脑挫伤后的进展性脑挫伤与凝血指标变化的临床研究*

郭衍，高文伟，王韧，顾奕，陈炯，丁军，陈浩

（上海交通大学附属上海第六人民医院神经外科，上海 200233）

脑挫伤后的进展性脑挫伤与凝血指标变化的临床研究*

郭衍，高文伟，王韧，顾奕，陈炯，丁军，陈浩

（上海交通大学附属上海第六人民医院神经外科，上海 200233）

目的通过对进展性脑挫伤患者的凝血指标进行动态检测，探讨在进展过程中关键凝血指标的变化。方法对95例进展性脑挫伤患者进行临床资料分析，检测伤后24 h～7 d内格拉斯哥昏迷评分（GCS）、凝血酶原时间（PT）、激活部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原含量（FIB）、D-二聚体浓度（D-dimer）、纤维蛋白降解产物（FDP）以及其变化趋势。分析其中与死亡率、格拉斯哥预后评分（GOS）相关的危险因素。结果进展性脑挫伤各组患者中入院评分、D-二聚体及纤维蛋白原含量与死亡率、GOS评分相关。结论凝血指标对进展性脑挫伤患者预后判断具有临床指导意义，入院评分越低，D-二聚体浓度越高，纤维蛋白原含量越高预后越差。其中以双额叶及颞叶部位进展性脑挫伤预后较差。

进展性脑挫伤；预后；D-二聚体

目前对进展性脑损害（progressive brain injury，PBI）的预测指标和治疗策略尚缺少系统研究，为了进一步明确进展性脑损害为什么会发生，何时发生，用何种方法进行预测，如何制定动态监测，从而及时有效的干预，本研究通过动态观察不同部位进展性脑挫伤（hemorrhagic progression of contusion，HPC）

患者凝血指标变化，研究其凝血指标的变化趋势，以及对临床预后的影响，为进一步的前瞻性临床应用研究提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象

对上海交通大学附属上海第六人民医院2008年5月-2013年5月收治的进展性脑挫伤患者95例进行临床资料分析。其中，男63例，女32例；平均年龄（43.27±16.56）岁，最大85岁，最小11岁。检测95例进展性脑挫伤患者的格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、激活部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原含量（fibrinogen，FIB）、D-二聚体浓度（D-dimer）、纤维蛋白降解产物（fibrin-fibringen degradation products，FDP），运用非参数检验及直线回归分析判断对格拉斯哥预后评分的影响。检测的患者均为进展性脑挫伤，GCS评分为入院时评分，根据部位不同分为额叶、颞叶、顶叶及枕叶脑挫伤，因小脑挫伤较少，未列入统计。

1.2方法

1.2.1病例选择入选标准：①入院后1 h内进行头颅CT检查明确为脑挫伤，6 h后复查头颅CT证实脑挫伤进展；②血标本均在入院后3 d内及第7天采集；③既往无血液系统疾病及服用抗凝血药物史。1.2.2检测项目所有患者均于入院后3 d内及第7天采集周围静脉血，使用浓度为0.11 mmol/L的枸橼酸钠抗凝管（商品化抗凝管），与血液之比为1∶9。采用日本Sysmex CA-1500凝血仪检测。凝血指标均在本院生化室测定。

1.3统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用非参数χ2检验，对于预后与PT、APTT、FIB、D-二聚体等相关指标用回归模型进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1CT结果

进展性双额叶脑挫伤，伤后2 h及6 h头颅CT。见附图。

附图 CT图

2.2 临床资料及凝血检测结果

各组进展性脑挫伤临床资料及凝血系统检测结果见表1。

表1 临床资料及凝血检测结果（±s）

表1 临床资料及凝血检测结果（±s）

注：†与其他组比较，P＜0.05

组别n年龄/岁GCSFIB/（g/L）PT/sAPTT/sD-dimer/（mg/L）FDP/（mg/L）额叶2932.63±12.589.06±3.272.59±1.3812.39±1.7322.31±6.764.37±0.23†12.53±0.71†颞叶3129.72±11.9710.02±4.322.71±1.2612.18±2.1026.45±5.412.91±0.72†9.86±0.34†顶叶1927.94±15.7311.05±3.312.93±1.4411.26±3.2125.73±4.721.35±1.354.71±0.52枕叶1629.54±18.3412.03±3.162.32±1.4612.43±2.3222.78±4.320.97±1.103.95±0.67

2.3统计结果

从表1发现年龄在各组间差异无统计学意义（P＞0.05），可能影响患者预后各项指标均纳入回归模型中分析，包括入院评分、纤维蛋白原含量、凝血酶原时间、激活部分凝血酶原时间及D-二聚体。经回归曲线估计，使用直线回归分析进行统计。变量F值的显著性水平≤0.05，该变量引入回归方程。从各组方差表说明各组数据配合回归模型均有意义，显著性水平P＜0.05。其中入院评分、额叶及颞叶脑挫伤组D-二聚体及纤维蛋白原含量拟合度最优（P＜0.05）。根据统计结果，发现额叶和颞叶组患者中D-二聚体及纤维蛋白原含量的死亡率与其他各组差异有统计学意义。见表2。

表2 进展性脑挫伤各组纤维蛋白原含量、D-二聚体、入院评分、预后评分和死亡率的比较

3 讨论

颅脑创伤患者的预后不仅与受伤机制和程度相关，在更大程度上受到创伤后进展性脑损害的影响[1-2]。临床研究发现颅脑创伤后35%～65%的患者，因为继发性脑缺血、出血和水肿而导致病情进行性加重，表现为一系列继发性、进展性脑损害，而这些损害往往会造成比原发性脑损伤更严重的后果[3-4]。

进展性脑挫伤指脑挫裂伤在受伤后数小时或数天内，原出血病灶进一步扩展，或在原来的挫伤区附近出现新的出血性病灶[5]。针对这一现象，提示现有的颅脑创伤诊断和治疗模式并不能全面的覆盖颅脑创伤复杂的病理生理过程。颅脑创伤可引起机体凝血功能异常，凝血功能异常的发生机制可能为：①凝血物质的过度释放，颅脑损伤促使凝血激酶大量释放入血液中，启动凝血和纤溶过程，引起凝血功能异常[6]；②颅脑损伤后脑血液流变学改变，包括：血液中纤维蛋白原浓度增高、血管内红细胞聚集和淤滞、血流变慢和串珠状微静脉的显著扩张[7]。研究表明，脑组织损伤区域局部凝血功能的异常称为“脑局部DIC”，包括微血栓的形成及微血管的出血，局部循环的改变是进展性脑损伤产生的一个重要原因[8]。同时颅脑外伤早期大量脱水剂的使用及补液限制导致血液浓缩和局部凝血因子浓度改变，引起凝血系统紊乱使机体处于高凝状态，容易发生血管内凝血，激活纤溶系统，出现进展性颅内血肿[9]。

前期研究[10-11]已将急性闭合颅脑损伤患者入院后凝血和纤溶指标作为估计预后的一个指标，其中脑挫伤组对预后最有评判价值，提示凝血指标对进展性脑挫伤患者预后判断具有意义。其中，入院评分越低，预后越差，D-二聚体浓度越高，纤维蛋白原含量越高预后越差，连续3 d之内D-二聚体浓度及纤维蛋白原含量下降速率越低，脑挫伤出现进展的可能性越大。本研究针对不同部位进展性脑挫伤的凝血指标变化，发现额叶和颞叶组患者D-二聚体及纤维蛋白原含量与其他组死亡率相比差异有统计学意义。其中以双额叶及颞叶进展性脑挫伤预后较差，可能与颅脑解剖结构相关，该部位有较多骨嵴及血管，更易出血[12]。笔者发现，手术后的进展性脑挫伤患者，术后D-二聚体及纤维蛋白原含量明显下降，可能与手术清除脑挫裂伤组织有关。提示早期发现和及时的手术干预能降低死亡率。

重视和加强HPC的危险因素分析研究，有利于在HPC发生后早期对患者预后和易发的临床事件进行预判，并针对不同个体并采取相应的预防和治

疗措施，从而提高HPC患者救治成功率和改善预后。

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（张蕾 编辑）

Hemorrhagic progression of cerebral contusion and changes of coagulation indexes*

Yan GUO,Wen－wei GAO,Ren WANG,Yi GU,Jiong CHEN,Jun DING,Hao CHEN
(Department of Neurosurgery,Shanghai Sixth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,P.R.China)

【Objective】To continuously detect the coagulation indexes in cerebral contusion patients with progressive hemorrhage so as to investigate the changes of coagulation indexes in hemorrhagic progression of contusion.【Methods】The clinical data of 95 patients with hemorrhagic progression of contusion wereanalyzed.Within 24 h～7 d after injury,the score of the Glasgow Coma Scale(GCS),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),fibrinogen(FIB),D－dimer concentration(D－dimer)and fibrin degradation products(FDP)were tested and the variation trend was analyzed.The risk factors releted to the mortality rate and GCS score were identified.【Results】The admission score,the content of D－dimer and fibrinogen of the cerebral contusion patients with progressive hemorrhage were interrelated with the mortality rate and GCS score.【Conclusions】The coagulation indexes have clinical significances in prediction of prognosis in patients with progressive cerebral contusion.The lower the admission score is,the higher the concentration of D－dimer the fibrinogen content are,the poorer the prognosis is.Especially the patients with progressive contusion of bilateral frontal and temporal lobes have poor prognosis.

progressive cerebral contusion,prognosis,D－dimer

R74

B

1005-8982（2015）24-0049-04

2015-04-01

上海市卫生局课题资助项目（No：20114242）