了不起的葛文德—生命之思与医学之悟

文/王一方

了不起的葛文德—生命之思与医学之悟

文/王一方

如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德（他的全名叫Atul Ganwande），得给个理由先，他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀：美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，更显赫的是这位老兄为世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读有品味的文字，是否优美、雅致？这一点不含糊。这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家，风韵杂志《纽约客》的专栏作家。

打开葛文德的“档案袋”，发现这位天才并非纯正的美国人，而是印度移民的后裔。从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝里奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位。谁知他校园情缘还未了，1995年又毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛大学取得一个公共卫生硕士。

葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（教练、老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图·葛文德的3本书就构成一个哲学范畴与宿命：《Complication》 + 《Better》 +《being Mortal》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦，不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，却无法抵达完美，生命必然走向涅槃。

作者单位/北京大学医学人文研究院

无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验不确定性的技术征服、超越、愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知，不可全知的不确定性，一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗），两者水乳交融，一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉；体验到外科干的是手艺活（鹰眼，狮心，女人手），蕴含着高度技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美。这可能吗？葛文德书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置-高效率，完全有可能！

案例之一是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。阿图观摩过这样的手术，使用低廉价格的老旧腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷，结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少，恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。

案例之二更神奇，乡镇医院的外科门诊居然可以施行脑积水手术。在印度，一般的乡镇医院的外科门诊没有专职的神经外科医生，也没有成套的手术器械，包括在颅骨上打孔的电钻和配有单向导流管的分流器材（能够将颅脑中的液体导出经过皮下进入腹腔）。外科门诊医生用普通消毒器为自制或改制的器械消毒，用止血钳顶磨颅顶，穿透颅骨，以普通导流管将脑积水引入腹腔，为一位1岁的婴儿成功地施行了高难度的导流手术。

阿图·葛文德讲述了亲历的20个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制；临床医生的成长必然经历“小专科 + 大人文” 的蜕变历程。第一个故事是他早年经历的新手上路的疑惑与开悟。外科的历练从柳叶刀开始。初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管安置术。这个活可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上医学的第一天起，他就发现医学的永恒困惑：不确定性的前提（缺损配置）与完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础项（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要做出近乎完美的临床应对和满足患者对疗效的最优预期。

即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的澄清而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑科学的医学。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的议论，诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，不知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失？因此，贸然起诉某个医生是一个前提谬误的命题。

葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院，负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分头对2240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份，电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许赛博医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点是智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则是医生可以摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关怀。

作为人的医生可以“像机器一样完美”吗？无疑，人类期望有一天“像机器一样完美”，仅含着一个潜意识——机器比人更优秀。常言道术业专攻，职业化、专门化、机械化是人类追赶机器的策略。如果缩小工作范围，只专注于某一种手术，这样的医生也可以创造奇迹。在以色列的肖尔代斯医院就有这样的案例。外科处理疝气修补术，一般医院需要90分钟，约花费4000美元，10%-15%会失败，需要重新修补；在肖尔代斯医院只需45-50分钟，花费2000美元，1%的失败率。原因是肖尔代斯医院有12位疝气手术医生，他们其他手术一概不做，他们自称是“职业疝气修补师”，每位手术医生1年要完成600-800例的疝气修补手术，比大多数普外医生一辈子的手术量还大。这就是说，超级专门化会带来极高的手术成功率，也给人们带来更深的思考：医生是否需要接受完整的训练，才能为病人提供最好的医疗照顾？如果他将来只是做一位职业疝气修补师，不想做别的手术，还需要接受完整的医学训练吗？

肖尔代斯医院有三位疝气手术医生没有完成大外科训练，却成为了世界上最好的疝气手术医生。这让人联想到毛泽东命题，速成式、专门化的医学教育应该倡导（学制要缩短，教育要革命）。

书中其他有趣的故事还有“洗手这回事：外科感染的关键细节”“扫荡行动：印度的脊髓灰质炎的防控”“战场上的医生：军事医学的格局”“医疗中的性骚扰：医患双方的困惑”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“法庭上的医生：当代医生如何从容应对法律诉讼”“薪酬的奥秘：医生薪酬的内幕和艰辛”（美国医生并非人人高薪，还有不少地方欠薪）“死刑室里的死亡之手”（描述了参加行刑的医生面临的伦理困惑和道德感悟）。

很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能？这就是葛文德的“速积基质”难题（The Velluvial Matrix）。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪?”他被问住了，朋友讥讽他“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是。他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每当此时，他就觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医学的“速积基质”难题比大家想象的要更为复杂，因为医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限了。更糟糕更令人恐惧的是，这种呈爆炸式增长的知识连整个社会都无法容纳了。当人们在讨论美国医保费用无法控制的激增问题，讨论现代医疗正在逐渐导致国家破产这样的现实问题时，并没有谈及经济问题，大家关心的其实是科学的复杂性问题。驾驭生命，这是一个艰巨得几乎不可能的使命，半个世纪以前，医学既不昂贵也不实用，但渐渐地科学战胜了愚昧，通过国际化的疾病分类系统，人类对13 600种可诊断的疾病进行了分类，也就是说，在人类身体上使用有13 600种不同的方式。而针对每种病痛，我们都已经找到了一些有益的治疗方式。这些疗法有助于减少病人的痛苦，延长寿命，或者彻底治愈疾病。这些疗法包括6000多种药物以及4000种内外科手术。医务工作者的职责是确保每个人都能用上这些医疗手段，逐个尝试，时机和方式都要恰当，同时保证不能损害或浪费医疗资源。的确，工作艰巨，任重道远。世界上没有任何工业领域能像医学这样能为顾客提供13 600种服务项目。根本就没人能全部掌握并理解这些知识，于是，医生和科学家们的分工越来越细微，越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学是否能让整个医疗系统更好地造福于人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。

医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，最大的困难是如何使他们协同工作。光有一流的配套是不够的。过去，我们一直沉迷于灵丹妙药，一流设备，精湛专家，但却忽视了如何将它们很好地结合在一起。美国医疗促进协会（Institute for Health-care Improvement）唐·贝里克曾指出“真正地理解这个系统的人会意识到，对各个部件进行最优化处理并不是一条获得优秀系统的康庄大道。”

这是一个百密一疏、功亏一篑的案例：患者史密斯先生，34岁那年他遭遇了一场车祸，腿部、盆骨、手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿和盆骨固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取因破裂而出血不止的脾脏。3个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的3种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，导致感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指脚趾全部切除。在美国，在接受紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰籍时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得最佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。

临床医学的真谛就是从非常复杂到更加复杂。在美国，一位医生平均全年要诊断250种疾病，思考并解释900种健康危机与风险问题，开出300种药物，100种化验单，进行40种治疗。内科医生平均诊断250种疾病，思考并解释1100种健康危机与风险问题，开出627种药物，进行36种治疗。ICU有178项操作，每一项都有风险。总计约有13 000种疾病，6000种药物，4000种治疗技术。医学已经演变成一门掌控极端复杂性的艺术。捕捉关键点比大而全重要，一张操作清单（5步）让霍普金斯医院原本发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到0%。15个月后，避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本支出。清单不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。专注关键点，解决关键隐患，不仅是病人安全的保证，也是医院绩效的保证。清单可以洞悉临床差错的几大源头：无知、无能、无为、无德、无情；明白一个道理，个人能力不足，团队力量弥补；对付马太效应（越危急，越容易出错），需要用制度来抵御系统风险。预防纠正差错的最佳办法不是惩罚，而是培训。

在新书《走向涅槃：医学的最后台阶》中，葛文德变得宿命起来。他深知，医学再怎么发奋图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡课。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子的姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到自悲的历程），讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事，讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构（一个允许喂养宠物狗和小鸟的决定令养老院顿时生机盎然）的故事。还有美国普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而家庭居家养老又无法提供社群交往的支撑，这个矛盾几乎无法调和。

恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实，人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来，现世的花红柳绿，死亡过程的挣扎抗拒，来世的迷茫都是死亡降临时的纠结，但是无论怎样地纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方去遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。

从医学不确定性的认知到死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒，死生有度，生命无常，原来这么朴实的真谛，却需要我们用人生那宝贵的“3万天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。