基于行为安全的医务人员血源性职业暴露防护干预模式的构建

罗 祎，江智霞，王汇平，袁晓丽，周家梅

血源性病原体职业暴露是医务人员工作中最常见的一种职业危害，医生和护士（尤其是护士）是血源性病原体职业暴露发生的高危职业群体［1］。在临床工作中，医务人员普遍存在双手回套针帽、针头的毁型或钝化处理、未及时处理裸露针头、人工分拣医疗锐器、接触病人的血液或体液时未戴手套等不安全操作行为，明显增加了医务人员血源性职业暴露的机会。美国安全工程师海因里希认为，约90%的安全事故是由人的不安全操作行为导致，人的不安全行为是导致安全事故的最主要因素，预防事故的关键控制措施是减少人的不安全行为［2］。为减少我国医务人员血源性职业暴露的发生，保证医务人员职业安全，自2006年以来，我院就致力于医务人员经血传播性疾病职业暴露防护的相关研究，如锐器伤现状调查、开展多形式血源性职业防护教育模式、设计锐器收集盒及锐器收集盒放置架等，并在实践中不断丰富理论基础，探索循证依据，更新防护理念，以行为转变为核心，构建基于行为安全的医务人员血源性职业暴露防护干预模式。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 理论及循证依据

1．1．1 理论依据 在前期研究基础上［3，4］，以知信行理论、健康信念模式、行为安全模式为指导，通过研究小组多次讨论，广泛征询资深专家意见，进一步明确职业暴露防护过程中医务人员知识、态度、行为转变的关键点和侧重点，确立医务人员防护行为转变为研究核心，防护行为安全为最终目标。

1．1．2 循证依据 目前国内外关于医务人员血源性职业暴露防护干预研究已有许多报道，但其研究结果并不一致，且大部分研究样本量较小，加之锐器伤是医务人员血源性职业暴露的主要类型，也是导致医务人员感染血源性传播疾病最主要的职业因素。因此，将医务人员锐器伤作为血源性职业暴露防护干预研究的重点内容。通过计算机检索国内外数据库关于医务人员锐器伤的干预研究（中文文献1463篇，外文文献1334篇），系统评价医务人员锐器伤干预内容、方法及效果等。结果显示，国内外对医务人员血源性职业暴露干预方法主要为教育培训、工程干预、安全管理、安全行为操作，纳入的19项研究中，7项采取了综合干预（包含上述两项或两项以上干预内容），Meta分析提示，以教育培训为核心的综合干预可较大程度地减少锐器伤的发生率。基于此项有力证据，拓展和完善前期职业暴露防护干预内容及方法，构建医务人员血源性职业暴露防护干预模式。

1．2 干预形式

1．2．1 干预对象 采取分层整群随机抽样方法抽取黔北地区二级、三级医疗单位各2家，选择其中210名临床医生和护士作为研究对象。

1．2．2 干预时间 依据“艾滨浩斯遗忘曲线规律”及行为转变理论，同时鉴于人、物、时间等客观因素的影响，确定干预时间为3个月，分两个阶段进行，即初次干预阶段和强化干预阶段。

1．2．3 干预内容 根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》及《血源性病原体职业接触防护导则》，结合前期调查结果，确定干预内容为血源性病原体的一般知识、职业暴露的危险因素及高危环节、标准预防及暴露后预防知识、安全防护行为知识、安全防护技能实践等。

1．2．4 干预方法

1．2．4．1 初次干预阶段 通过行为促进，规范安全的防护行为。①多元化培训（视、听）：根据行为改变相关理论的理念及原则制定培训方法和内容，包括风险感知教育和行为益处教育。风险感知教育方面，邀请医院感染专家进行多元化、系统化的血源性职业暴露知识专题讲座，适时穿插与主题相关的典型案例，通过图、文、声、像等形式详细讲解导致血源性职业暴露的锐器种类、高危环节、高危科室、不安全操作行为等，使医务人员深刻感知血源性传播疾病的易感性、风险性和感染血源性传播疾病的严重性；行为益处教育方面，告知医务人员采取正确防护行为对防止感染血源性传播疾病的重要作用，对血源性职业暴露相关知识核心内容、薄弱环节及主要存在问题进行有奖知识问答，充分调动医务人员积极性，使其认清在采取安全行为过程中可能出现的思想麻痹和侥幸心理、执行障碍、依从性减弱等，以增强警示作用，提高医务人员对安全行为的认同度，从而自觉培养严谨的工作习惯和良好的慎独精神。②体验式操作（做）：在讲座过程中和讲座结束后，通过设计模拟场景，先由专业人员对导致锐器伤发生的高危行为及规范操作进行演示，再由受训者以小组为单位进行操作体验，以行为安全为出发点，进一步提高医务人员认知水平，促进职业暴露防护行为安全运作。③反思讨论（思）：理论讲座及操作体验结束后，受训者分组拟定讨论主题，就自身存在哪些不安全防护行为、怎样避免工作中存在的不安全防护行为、不安全防护行为与职业暴露防护之间的关系等进行讨论，引导医务人员正确思考安全行为执行障碍及益处，形成安全的防护态度及动机，促进安全防护意识到行为的根本转变。④现场观察督导：选择最常发生锐器伤的时间和科室，仔细观察并记录医护人员的操作行为。采用ABC行为分析法（activator，行为前因；behavior，行为本身；consequence，行为后果 ）对行为进行分析，及时纠正不安全防护行为，并进行操作示范。通过反复督导、鼓励、示范等方式，帮助医务人员树立和巩固执行安全行为的信念和信心，提高安全防护行为的执行力。⑤工程干预：结合本地区实际情况，对实施干预的医疗机构大力推荐和提供课题组研究设计的移动式锐器盒放置架、安全锐器盒，并对其使用方法进行统一培训。⑥管理控制：了解干预前后各医院血源性职业暴露防护相关制度的制定与落实情况、教育培训情况、安全防护物品供应情况、医疗锐器物的处置流程等，对医务人员血源性职业暴露防护现状进行评价，将存在问题反馈给管理人员，并提出改进建议。

1．2．4．2 强化干预阶段 强化干预在初次干预后1个月实施，其方式与初次干预大体一致，但侧重点有所不同，主要是针对初次干预中存在问题实施针对性的强化干预，以进一步提高医务人员防护意识和安全行为依从性。干预方法包括递进式强化培训、体验式强化操作、现场行为督导等。

1．2．5 效果评价 可采用量性和定性评价方法（问卷调查、现场观察），分别在干预前及干预后即刻、1个月、3个月对医务人员血源性职业暴露防护知识、态度、行为、医院科室安全环境的改变情况进行动态评价。

2 结果

以行为改变相关理论为导向，在系统评价国内外研究结果的基础上，结合本地区经济、技术、卫生条件等实际情况，以行为转变为核心，构建基于行为安全的医务人员血源性职业暴露防护干预模式。该模式由两个阶段组成，第一阶段通过行为促进，规范安全的防护行为；第二阶段通过行为强化，进一步提高安全防护行为的依从性。通过系统性的初次干预和针对性、持续性的强化干预，从多维视角（知、信、行、环境）、多重水平（个体水平、环境水平）阶段性地改变个体行为，最终达到医务人员职业防护行为的长久安全。其干预模式及干预策略见图1、表1。

图1 医务人员血源性职业暴露防护干预模式

表1 多维视角的行为安全干预策略

3 讨论

3．1 构建血源性职业暴露防护干预模式的重要性和必要性 近年来，一些新发传染病和暴发传染病呈现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险不减反增［5］，严重威胁医务人员生命安全，影响医疗服务质量。世界卫生组织（WHO）报道，全球疾病负担中，2．5%的人类免疫缺陷病毒（HIV）、40%的乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染源于职业暴露，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的风险性是普通人群的2倍～19倍［6］。在2013年12月新修订的《职业病分类和目录》中，卫计委首次将医务人员感染艾滋病纳入职业病范畴，一方面充分显示了国家对医务人员职业暴露防护的高度重视；另一方面说明了医务人员血源性职业暴露问题不再局限于个案而是已发展成为普遍存在的严峻事实。目前，我国对于医务人员血源性职业暴露防护干预工作主要集中在教育培训、安全防护物品推广和使用、医院管理部门的行政干预等。但是，由于推广的深度、广度不够，许多培训工作基本流于形式；综合干预的内容和方法视医院管理部门重视程度的高低而出现不均衡性；干预过程仅限于短期时间内，缺乏渐进性、持续性；干预后只评价即时效果，未注重防护措施远期效果的观察；职业暴露防护执行及监管力度未能达到预期目标，使得血源性职业暴露发生率高、职业暴露防护行为依从性低、职业暴露上报率低等现象仍然存在［7，8］，医务人员职业暴露防护现状并未从根本上得以改善，临床工作中依然潜藏着巨大的职业暴露安全隐患。由此可见，我国医务人员的血源性职业暴露防护不容乐观，如何实施有效的干预措施减少职业暴露的发生任重而道远。因此，构建系统的、科学的医务人员血源性职业暴露防护干预模式，大力开展医务人员血源性职业暴露防护干预工作，最大限度地保障医务人员的生命健康尤为必要。

3．2 血源性职业暴露防护中提前预防是重点、行为转变是核心 医疗锐器伤是医护人员最常见的职业性损害，也是医务人员发生血源性传播疾病的最主要职业因素。高发锐器伤主要与医务人员缺乏规范持续的防护教育、防护意识淡薄、不规范操作行为及医院管理缺陷等有关，其中，不规范的操作行为是导致医务人员锐器伤发生的重要影响因素，而大多数锐器伤可通过规范安全的操作防止发生［9］。因此，职业暴露的防护重在预防，而防护的根本则在于职业安全行为的转变。以行为安全为切入点，将医务人员职业暴露防护视为整个运作系统，个体的行为即为运作系统的核心，通过确定适当的原则、流程及结构，可使系统处于最佳工作状态［10］。职业暴露防护系统的运作涵盖个体属性（人）和组织属性（物品、环境）两方面。一方面，提高个体属性对防护运作系统影响的关键在于塑造行为，可通过开展多种形式的职业暴露与安全防护教育，使其将所学知识通过自身正确理解并内化，同时建立激励机制，规范操作流程，加强暴露后处理，从而提高血源性职业暴露的风险认知水平，形成安全防护态度和动机，最终促进行为的转变；另一方面，提高组织属性对防护运作系统影响的关键在于改善环境和优化物品，包括明确安全目标，重视安全管理；建立监测系统，完善监管体系；创造安全工作环境，营造安全文化氛围等。通过综合干预，可使人、物、环境相互协调，发挥防护系统最佳性能，从而实现职业暴露防护系统高效、安全运作的目标。

3．3 血源性职业暴露防护干预模式的特点

3．3．1 科学性及可行性 目前，医务人员职业暴露防护大部分干预方案的设计仅凭干预前基线调研资料或个人研究经验为依据，缺乏有力的支撑证据，难以保证方案的科学性和可行性。鉴于综合干预的全面性和有效性，在前期研究基础上，通过丰富理论基础及加大循证力度，改变以往传统教育培训方式，开展集中式专题讲座，设计场景进行操作演练，展示大量临床图片，穿插有奖问答、反思讨论等形式，结合现场督导、工程干预、控制管理，从视听、讨论、实践等角度构建基于行为安全的医务人员血源性职业暴露防护干预模式，有利于激发医务人员对自我防护的需求和态度，引导医务人员变被动接受为主动参与，进而提高医务人员血源性职业暴露防护知识水平和安全行为能力。因此，该模式具有一定的科学性和可行性。

3．3．2 系统性 本模式基于知－信－行等理论的相关理念，遵循认知—信念—行为转化的渐进过程和发展规律，在全面评估医务人员的防护知识水平、心理状态、安全行为能力等基础上，通过案例、图片、文字等形式直观地向医务人员展示血源性职业暴露所导致的严重性和易感性，分析采取防护措施后的益处及阻碍行为转变的影响因素；通过与干预对象进行沟通交流，引入行为决策研究中信任、互惠和公平等［11］对人的行为的影响，帮助干预对象树立职业安全防护信念；向被干预医疗单位提供安全防护物品，对医务人员相关操作行为及科室环境进行现场观察指导，克服阻碍行为改变的影响因素；通过研究人员现场观察，记录医务人员工作中的安全或不安全行为，利用激励机制进行行为强化，将结果反馈给医务人员及医院管理部门，确保医务人员职业暴露防护的监管效果。在充分考虑个体相关因素、组织环境管理对职业暴露防护影响的前提下，本研究集综合干预与动态评价于一体，将细节控制与过程控制相结合，整个干预过程符合知识、态度、行为转化的整体性和统一性。

3．3．3 阶段性及持续性 行为转变理论认为，人的行为转变是一个复杂、渐进、连续的过程，在不同的行为阶段，个体具有不同的需要和动机。因此，对于医务人员职业暴露防护认知到行为变化过程中的不安全行为，不仅要根据其所处不同行为阶段给予针对性干预和计划性引导，使医务人员对行为改变趋势的利益和代价逐渐形成利大于弊的权衡观念，同时，还应通过重复、连续的干预、刺激及强化，才能保证其最终达到行为转变的目的。基于行为转变的阶段性及连续性，阶段性干预与持续性强化必须同时进行、相互促进。本模式分为两个阶段，各阶段干预的侧重点有所不同。初次干预侧重全面性和系统性，旨在纠正和影响医务人员职业暴露防护过程中的认知、态度和行为；强化干预则更具针对性和补充性，在干预效应还未急剧减弱的情况下，进一步巩固和强化前期存在问题和薄弱环节，结合动态效果评价弥补了现有研究干预方案的短期干预及即时评价的局限性，并且在整个干预活动中，参考本单位实际情况及收集医务人员反馈信息，作为后续阶段干预活动方案调整的依据，最终达到不断调整方案、持续强化干预、促进安全行为的目的。

［1］ 邢亚威，刘志广，刘晓，等．医务人员血源性职业暴露的调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6077－6078．

［2］ 张晓丽，王书会，姚琳，等．不同科室护士锐器伤调查研究［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（2）：324－326．

［3］ 张咏梅，江智霞，酒井顺子，等．医务人员血源性职业暴露防护措施的应用研究［J］．中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1400－1402．

［4］ 袁晓丽，江智霞，张咏梅，等．多形式血源性职业防护教育模式的研究与实践［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（10）：1435－1437．

［5］ 王玉兰，付汝坤，杨录魁，等．国际旅行卫生保健中心医务人员职业暴露干预模式及效果评价［J］．中国国境卫生检疫杂志，2013，36（5）：312－333．

［6］ 夏福平，黄灵聪，陈虹冰．63例血源性病原体职业接触调查分析［J］．中国职业医学，2012，39（1）：53．

［7］ 任小兵，刘焱银，喻萍，等．医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2546－2547．

［8］ 陈静，范丽娟，张曼，等．医务人员血源性职业暴露上报率低的原因分析［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（23）：5767－5769．

［9］ 徐世兰，绕丽，乔甫，等．840例医务人员锐器伤现状调查［J］．中国循证医学杂志，2011，11（6）：636－639．

［10］ Gino F，Pisano G．Toward a theory of behavioral operations［J］．Manufacturing and Service Operations Management，2008，10（4）：676－691．

［11］ Malhotra D．Trust and reciprocity decisions：The differing perspectives of trustors and trusted parties［J］．Organizational Behavior and Human Decision Processes，2004，94（2）：61－73．