昼夜节律对全身麻醉中使用丙泊酚剂量的影响

李 佳，黄井林

成都市第一人民医院 麻醉科（成都 610041）

昼夜节律是由位于下丘脑视交叉上核的生物钟所控制，调节哺乳动物的一系列生理行为和活动，产生和调节睡眠觉醒、激素、代谢以及生殖等生物节律［1－2］。全身麻醉是一种与睡眠表现相似的状态，有共同的神经生物学特征［3］，且麻醉药对丘脑的作用与自然情况下睡眠时发生的丘脑皮层抑制特征相似［4］。有研究显示，昼夜节律对多种疾病的治疗都有一定的影响，如高血压、糖尿病和心衰等，从而产生了时间药理学，但有关昼夜节律与全麻药物关系的研究甚少，本研究拟观察昼夜节律对丙泊酚用量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年6月至2014年6月成都市第一人民医院行阑尾切除术患者60例（手术时间90min内），其中，男32例，女28例，年龄20～50岁，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数18～25kg／m2。按接受手术的时间分为B组即白天组（9：00～18：00）、D1组即夜间1组（21：00～0：00）和D2组即夜间2组（0：00～3：00），每组各20例。所有患者术前均达到禁食禁饮条件，无饱胃者，术前肝肾功正常，无睡眠障碍，无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，既往无异常手术麻醉恢复史。3组患者年龄、体质量、性别、手术时间及临床诊断等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3组患者一般资料比较（n＝20，±s）

表1 3组患者一般资料比较（n＝20，±s）

B组 38.50±7.47 20.66±4.35 11／9 43.33±19.88 19（95%）1（5%）D1组 35.75±7.26 21.05±3.07 13／7 47.16±14.80 17（85%）3（15%）D2组 36.25±8.26 21.75±3.19 8／12 45.00±17.80 18（90%）2（10%）

1.2 麻醉方法

患者术前禁食8h、禁饮4h，入室后开放静脉通路，所有患者均行气管插管全身麻醉。3组患者采取相同的诱导方式：咪达唑仑2mg，舒芬太尼0.2μg／kg，顺式阿曲库铵0.15mg／kg，靶控输注（TCI）丙泊酚3μg／mL，当脑电双频指数（BIS）＜60且肌松监测仪显示4个成串刺激值（TOF）为0时，即行气管插管。插管后，连接麻醉机行机械通气：氧流量2L／min，潮气量（Vt）8～10mL／kg，呼吸频率（RR）10～12次／min，调节上述参数维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在4.7～6.0kPa。术中维持：BIS下降至60时，调节丙泊酚以BIS值40～55为目标，自动闭环反馈TCI 3μg／mL，瑞芬太尼TCI 4ng／mL（广西威利方舟科技有限公司全凭静脉三通监控自动注射系统CONCERT－CL），术中不再追加肌松药，在缝皮结束时刻停止所有麻醉药输注。术中保持室温在22～25℃，监测部位（鼻咽部）温度不低于35℃。

麻醉手术过程中采用多功能监护仪（美国太空多功能监护仪Ultraview SL2700）监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、BIS和PETCO2。

1.3 观察指标

分别记录3组患者T0（入室后5min）、T1（插管即刻）、T2（插管后5min）、T3（手术结束时）、T4（拔管时）和T5（拔管后5min）的BIS值，以及 MAP、HR；记录3组患者麻醉期间丙泊酚和瑞芬太尼使用的总量及患者停药后自主呼吸恢复时间、拔管时间和定向力恢复时间。术后次日，随访患者有无术中知晓发生。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验、单因素方差分析或重复测量数据方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

与B组比较，D1组的MAP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）；而D2组各时间点的MAP、HR均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2和表3）。

表2 3组患者术中MAP比较（n＝20，mm Hg，±s）

表2 3组患者术中MAP比较（n＝20，mm Hg，±s）

注：与B组比较，△P＜0.05

.79 77.33±8.14 76.50±13.98 D1组 80.80±7.46 75.74±8.07 84.27±6.27 73.60±8.22 77.00±4.35 76.33±11.28 D2组 77.60±7.33△ 72.74±6.26△ 74.27±7.19△ 67.58±4.26△ 69.00±5.07△ 66.33±7.23 B组 84.25±7.42 76.48±9.32 91.62±10.45 75.80±14△

表3 3组患者术中HR比较（n＝20，次／min，±s）

表3 3组患者术中HR比较（n＝20，次／min，±s）

注：与B组比较，△P＜0.05

87 79.20±12.74 73.78±7.32 D1组 73.44±5.76 58.80±6.83 69.91±5.14 66.84±12.00 75.78±11.26 71.71±9.96 D2组 66.17±5.91△ 56.37±6.58△ 58.01±3.62△ 56.84±11.29△ 63.74±12.44△ 61.83±8.39 B组 77.88±8.93 69.43±5.47 78.40±7.79 74.22±13.△

2.2 3组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼使用情况

与B组比较，D1组两种药物用量差异无统计学意义（P＞0.05）；D2组的丙泊酚用量低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而瑞芬太尼的用量与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

2.3 3组患者各时间点的BIS值比较

与B组比较，D1组各时间点BIS值差异无统计学意义（P＞0.05）；而D2组在麻醉前及停麻醉药各时间点的BIS值均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表4 术中丙泊酚及瑞芬太尼总量比较（n＝20，mg，±s）

表4 术中丙泊酚及瑞芬太尼总量比较（n＝20，mg，±s）

注：与B组比较，△P＜0.05

291.00±45.56 0.40±0.04 D1组 273.33.±42.91 0.33±0.05 D2组 243.58.±39.27△B组0.31±0.03

表5 3组患者BIS值的比较（n＝20，±s）

表5 3组患者BIS值的比较（n＝20，±s）

注：与B组比较，△P＜0.05

87 82.20±6.74 93.78±7.32 D1组 95.44±3.76 42.00±6.83 45.01±5.14 53.84±12.00 79.78±2.26 90.71±9.96 D2组 92.76±4.23△ 41.45±5.17 43.69±6.34 51.84±12.00 75.06±4.26△ 89.71±5.62 B组 97.88±1.13 43.43±5.47 48.40±7.79 54.22±13.△

2.4 3组患者术后苏醒时间比较

3组患者的呼吸恢复时间、拔管时间和定向力恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 3组患者术后苏醒指标比较（n＝20，min，±s）

表6 3组患者术后苏醒指标比较（n＝20，min，±s）

3.33±1.08 5.16±1.88 7.00±2.75 D1组 3.66±0.51 5.83±1.65 6.50±2.51 D2组B组3.71±1.02 5.37±1.74 7.07±2.60

2.5 麻醉结局

本试验共有60例患者成功实施了麻醉与手术，均未出现过敏性休克、心跳骤停等严重并发症，该试验过程中无退出病例。3组患者术后随访均无术中知晓发生。

3 讨论

全身麻醉作为一种与睡眠相似的状态，其催眠成分也是由麻醉药特异作用于调控自然睡眠的神经系统而产生的［5］，并且和自然睡眠具有协同作用。这可能一是因为GABA于夜间在大脑皮层达到峰值，激活GABA受体的麻醉药如丙泊酚在夜间的作用会大于白天［6］。再者，对睡眠具有重要调节作用的褪黑素由松果腺分泌，呈昼夜节律变化，夜间浓度很高，而整个白天处于较低水平。有研究［7］发现，全麻前给予外源性褪黑素可以明显减低全身麻醉药的用量，故当人体处于血中褪黑素浓度高的夜间时，所需的全身麻醉药量可能相对偏少。第三，昼夜节律对肝脏的药物代谢方面也有调节作用，肝脏中的肝细胞色素P450单加酶在夜间代谢反应快，白天则慢［8］，所以，由其代谢的丙泊酚在夜晚代谢较慢，给予同样剂量的丙泊酚能发挥更大的作用。

目前，BIS是临床上根据脑电信号状态进行麻醉深度监测的主要方法，应用BIS做镇静程度的指标，可以很好地从量化角度判断麻醉深度，避免因主观因素而产生错误的判断，保持3组患者麻醉处于同一深度。本研究发现，与B组比较，D2组麻醉前及停麻醉药后各时间点的BIS值均较低，符合人体自然睡眠规律，D1组BIS值差异无统计学意义，可能是由于现代的生活方式导致大多数人睡觉时间较晚，机体还处于与白天相似的兴奋度造成的。D2组时间为0：00～3：00，正常人 MAP、HR于0：00～2：00处于低谷。在血流动力学方面，与B组比较，D2组插管后各时间段的MAP、HR较低，符合其昼夜变化规律。

综上所述，人体在夜间因为处于本身的睡眠周期中，中枢神经系统敏感性降低，同时肝脏对丙泊酚的代谢减慢，故而夜间手术可以适当减少丙泊酚用量，增加麻醉和手术的安全性。

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