社会质量视角下的办医主体多元化研究

李全利，代志明

（1.广西民族大学 管理学院，南宁 530006；2.郑州轻工业学院 政法学院，郑州 450001）

20世纪90年代，福利多元化和公共管理社会化改革浪潮席卷世界上多个地区，而我国的医疗保障在各个层次的制度设计上也呈现出国家、企事业单位、个人以及第三部门等多元化主体参与的势头，这无疑丰富了医疗保障资源的供应，在提高居民医疗服务水平方面发挥了不可估量的作用。当前我国正处于经济和社会转型时期，要求提升社会和谐、经济质量以及人的发展等社会质量指标的呼声越来越高，但我国的医疗服务无论是改革还是调整，似乎都不能令人满意。而社会质量作为当今世界普遍使用的社会发展研究指标，无论是对社会制度的测量还是对社会政策的评估都具有很强的价值导向性。因此，从社会质量理论出发构建我国医疗服务供给体系与机制具有重要的现实意义。

1 社会质量与办医主体多元化的关系

1.1 何为社会质量

20世纪90年代，社会质量理论逐步在欧洲成型，并最早在欧盟国家得到推崇与实践。在社会学领域中，社会融合（社会融入）理论等是社会质量理论的首要组成要素。社会质量是指在人们共同组建的社会、经济生活中每个公民能参与其中的程度，并且确保这种具有制度性构建的生活能够提升公民的福利[1]。社会质量理论是欧洲社会理论界重要的理论创新成果，它关注的焦点是由“人”构成的“社会”，它的提出对于过去崇尚“市场自由”的欧洲是一个极大的革新。我国研究者林卡（2010）认为，社会质量理论是主张缓解和超越国家制度世界（即上层建筑）与生活世界（公民的现实生活）之间的紧张关系的一个基础性理论[2]。

图1 社会质量的理论模型

如图1所示，社会质量的分析模型由4个维度组成，而且这4个维度是有一定的相互融合规律的。从横向看，社会质量的制度性因素分为制度的载体（体制、机构等）和制度的单位或对象（社区、家庭等），社会质量通过这两个维度就可以用制度的覆盖范围以及对象群体的满意度来体现；从纵向看，社会质量的规范性因素由社会及个体的发展程度来体现，那么体现个体发展程度的赋权和制度融合以及体现社会发展能力的保障水平和整体凝聚力这4个因素就可以构成整个社会质量的观测维度。

社会质量的倡导者一直强调要通过社会质量的研究和推广实践，为决策者和民众提供一种理念或视角，所以他们不断地发展理论，在理论建设的基础上将社会质量指标化，以使社会质量成为有价值评价取向的分析工具。由此说来，社会质量不仅仅是在管理科学领域逐步得到推广和应用的一种发展理念，同时在学术研究领域也是学者和专家普遍使用的一种研究视角和思路。

1.2 多元办医对社会质量的影响

1.2.1 多元化医疗保障体系建设是提高社会质量的前提

社会经济保障作为社会质量理论的最基本的研究维度，关注人们最基本的生存、健康、工作等最低层次的需求安全，而经济质与量的增长可以有效地消除贫困，解决人们的就业问题，是提高国民福利的重要前提，同时也是提高社会质量最核心的途径[3]。医药卫生事业是造福于人民的事业，涉及到人民的健康，是重大的民生建设工程，也关系到国家和民族的未来。一方面，建立多元化的医疗保障体系可以保障全民的医疗健康，从而为增加就业和发展经济打下基础；另一方面，医疗保障资源的筹集并非由单一的政府、集体或者个人提供，以经济增长和政府、集体等多方投入来带动我国医疗保障制度改革，是提升基本医疗服务质量进而提升社会质量的前提条件。因此，经济发展和医疗卫生保障体系建设是相互影响和互为前提的。

医疗服务质量的提升以及医疗服务对于公民的可及性是社会经济保障领域的重要衡量指标。近40年的改革开放给我国带来了9.7%的GDP年均增长率，GDP总量已经从1978年的3600多亿元增长到2011年的47.2万亿元。2011年我国城镇新增就业打破1000万次，城镇居民人均可支配收入增长8.4%，农村居民的人均纯收入也增长1.4%[4]。经济发展为我国医疗保障由面的扩大向质的提升转变打下了物质基础。自2009年以来，政府在医改方面加大了投入力度，主要体现在医保、基本药物制度、基层医疗服务体系、公共服务均等化以及公立医院治理等五大方面的变革。随着医保覆盖面的扩大以及公民缴费水平的提高，新农合集体补偿机制的确立等措施构成了促使医疗服务质量提升的前提条件。

1.2.2 医疗保障参与主体多元化会加强社会融合

社会融合研究维度是社会质量体系中层次较高的范畴，主要关注社会制度和社会层次，研究的取向是制度性的。社会融合的内容也很丰富，不仅包括人与人之间的合作关系，还关注个人与社区、邻里的相互支持关系，同时还涉及个人对社会团体的行为或国家相关制度的认可关系等[5]。医患冲突之所以严重就在于医疗保障信息和服务的可及性不足，医疗保障制度建设起点不公平。我国当前不同层次的医疗服务机构、医疗保障筹资水平以及医疗福利水平在不同的区域或不同群体中差距很大，这种不公平很大程度上阻碍了社会融合的进程。

允许办医主体多元化发展，不但有利于提高不同层次医疗保障制度的普适性，还可以使医疗制度不同参与群体获得相对均衡的服务水平。农村中除了新农合还要鼓励家庭社区和集体的医疗保障参与，在农村社区的医疗保障领域培养农民的“公共精神”，对于提高农民对农村基层社区医疗保健政策支持力度、减少农村医患冲突以及完善农村医疗保障体系意义重大。城镇中除了居民医保和职工医疗外，还要鼓励商业保险的发展，第二、第三部门筹集的医疗保障资源可以用于服务社会上的弱势群体。总之，在整体的多元化体系中协调改进医疗资源的不合理分配，有利于消除矛盾促进社会融合。

1.2.3 协调各参与主体利益和部门联动能促进社会凝聚

社会凝聚主张提升社会不同主体联系的紧密程度、社会归属感、社会包容度、信任度以及社会的支持程度等，是提升社会质量的有效手段[6]。从广义来讲，和谐社会就是社会凝聚的一种价值诉求，不仅推崇人与人之间的和谐，还倡导各社会机构之间的和谐。在我国当前的医疗保障领域，医疗保险经办机构、医疗服务提供机构和参保者之间的利益没有得到均衡发展，尤其是医患之间信息不对称，又缺乏联动与沟通，致使医患矛盾相当严重。这些都不符合和谐社会的发展诉求，阻碍了社会凝聚。

从整体的医疗保障制度构建和政策发展来看，医保制度涉及不同的参与主体，医改规定各参与部门在办医方面的功能发挥和角色扮演。从微观来讲，医保制度和医疗卫生改革还涉及到公共卫生资源配置、医疗保障范围界定、医疗卫生服务提供、医药生产和流通等各个环节，是一项系统性工程，需要多个部门共同参与。而在制度运营和医疗改革实践过程中，筹资者、缴费者、医疗保障服务提供者应共同参与，增强协调与合作，并相互监督。政府如果能够组织协调医疗服务各参与主体，统一调动医疗卫生资源，不但有利于提高办医公平性，还可提高办医效率。因此，建立办医各参与主体的联动机制能提升公民对医疗保障制度的支持和参与力度，从而增强医疗保障领域的社会信任度和融合度，进而促进整个社会凝聚力的提高。

1.2.4 增加介入主体赋权是提高社会质量的重要保证

公民社会是社会赋权的主要研究领域，最基本的价值诉求就是民主与公众介入。人民获得信息的难易水平和介入社会事务的本领、意愿和积极性，可以反映社会质量的高低。在医疗服务市场上，如果只存在医疗机构和患者两方，那么医疗机构和患者双方信息是不对称的，而且双方的利益也是严重失衡的。我国的医疗保险业务经办工作和医疗服务不是同一个机构，且经办机构对医疗服务提供方没有完全的监管和支配权，患者和医疗机构以及经办机构三者是一个三角关系，这样就会造成医疗成本的上升。医疗保险经办机构在一定程度上行使的是一个行政管理者的职能，但是医疗机构和保险机构的利益不像管理式医疗保障模式那样是一致的，这就使得患者处于对医疗费用被迫接受的弱势地位。

根据美国医疗机构的治理经验，医疗服务管理领域不仅需要对外赋权，还必须对医疗服务机构的内部工作人员进行赋权。如果让医生参与到医疗服务的管理环节，医生的医疗服务积极性以及医疗管理事业的效率可以得到提高[7]。在医疗服务以病人为中心的理念下，对医生和病人的管理和监督等赋权还可以为医疗服务机构尤其是医院的形象建设打好群众基础。在外部赋权领域，公众和社会其他群体组织的参与不仅能对医疗保障政策的制定建言献策，还可以在获得医疗服务时充分行使自己的监督权，这样有利于提高医疗服务的质量和运行效率。

2 社会质量视角下的多元办医

2.1 医疗经费投入不足，社会经济保障不充分

人均医疗卫生支出的多少可以反映一个国家或地区的医疗保障水平，而且与居民的生活质量息息相关，发展中国家和发达国家之间的差距就是很好的证明。截至2013年，美国成为世界上人均医疗卫生支出最高的国家，人均医疗卫生支出高达8508美元，医疗卫生总支出占其GDP的11.7%；挪威、瑞士、荷兰的人均医疗卫生支出也都超过了5000美元。我国的人均医疗卫生支出同期只有2327.37元[8]。然而，随着经济的飞速增长以及医疗卫生支出的缓慢增加，我国的医疗服务价格却在突飞猛进。在医疗卫生事业的资源投入方面，政府是理所当然的责任主体，但基本医疗保障的3个层次都存在政府补助力度不足的问题，而医疗保健是社会质量评价指标的主要领域之一，如果公民的社会经济保障因素不充分，社会质量提升的基础条件就不牢固。

2.2 医疗资源配置失衡，社会包容性不强

由于我国存在二元化经济格局的长期发展历史，不管是在经济还是在教育、医疗等领域都呈现出明显的差异，在医疗保障层面也一样，农民、城镇居民与城镇职工群体各自所参加的医疗制度在补偿水平上就存在较大的差距。医疗保障水平不均衡极其容易造成社会排斥，这对社会质量理论中的社会融合指标是一个极大的挑战。这种不公平不仅体现在医保服务水平上，在医疗资源分配上更明显。最新数据表明，截至2013年，我国新农合基金支出达到2909.2亿元，参合8.02亿人次，新农合基金人均支出仅为362.74元；而城镇基本医疗保险支出达到6801.0亿元，城镇就业人口达3.824亿人次，人均医疗制度费用支出达1778.5元，几乎是新农合人均支出的5倍[9]。同时，我国社区医疗机构与大型医院相比，无论在硬件还是软件指标上都远远落后，再加上医疗服务定点化和过低的统筹层次，居民对医疗保障制度的认可度并不高。

2.3 多元主体合作不充分，社会缺乏联动

在医疗保障体系中，无论是制度建设还是医疗资源供给，都不是一个机构或者主体就能完成的。在医疗服务、药品的提供和流通、资金的筹集和补偿等环节是需要信息沟通的；在多元化参与主体中，政府、医疗保险机构、医疗服务提供者和参保者之间也存在利益的博弈和相互制衡。但在制度运行中政府始终扮演高高在上的操纵者角色，再加上信息不对称，医患冲突时有发生。因此，政府要当好社会医疗保障制度的建设者和医疗保障服务的监督者，同时还应支持和鼓励健康保险公司的参与，合作创建不同层次的社区医疗服务供给。在医疗保险制度中各个参与主体应相互监督、相互提议并积极合作，从大局出发不断完善医疗保障体系，否则各个利益主体之间的利益冲突会造成大的利益集团的形成，并阻碍社会整体凝聚力的增强。

2.4 社会参与不足，赋权力度弱

医疗服务市场充满了复杂性，如果只存在医疗机构和患者两方，那么双方的力量对比是严重失衡的。由于专业知识的限制，医疗服务提供者可以说是垄断性的，他们会尽可能增加收入并减少纠纷；而患者不了解真正的治疗情况，再加上对健康的渴望而极易丧失理性加大治疗力度。因此，在医疗保障领域公民的监督能力不足，政策参与能力更是有限。美国的医疗保障第三方引入机制可为此提供借鉴。总之，如果医疗保险经办机构能够真正实现政事分开，对医疗服务提供方严格监督评估，将会极大地增强医改的动力。同时，政府部门应鼓励公民参与，正确对待社会意见，努力为参保人争取利益最大化，这样才能使医疗服务提供方积极承担责任，履行赋权。

3 社会质量视角下的办医多元走向

3.1 医疗筹资多元化，增强社会经济保障

在社会质量的构成因子中，社会经济保障关注的是人们赖以生存的基本社会经济安全条件及与人们日常生活密切相关的如健康保障、就业和劳动力市场安全、住房、最低生活保障以及生活机会等[10]。而经济增长可以为医疗保障事业奠定基础，但社会质量的价值诉求还主张经济质的增长、合理分配经济资源以及每一位患者能够有能力就医。因此，在增加居民日常社会生活保障的同时，自然就会增强其在医疗保障方面的支出动力和能力。以经济增长和增加投入来为医疗保障体系的建设注入能量，是提升医疗保障质量进而提高社会质量的前提条件。

公立医院具有一定的公有性，虽然每年可以从政府那里得到一部分财政补贴，但是这样的补贴占财政总支出的比重却逐年下降。而没有被纳入国家卫生补偿体制范围内的卫生诊所或者医疗机构有很多，它们也只能通过筹集社会资本来经营[11]。但在制度化的操作中，政府应该扮演医疗经济资源的首要提供者角色，在农村、职工和城镇居民的三层次医疗保障体系中加大财政补助，降低居民看病成本。在基层的社区医疗服务建设中，在参保人员缴费能力有限的情况下应鼓励第三部门提供最基层医疗救助服务。另外，第三部门和公众也要承担集资和缴费责任，发挥社会保障的风险分担作用，各个多元主体都要努力为增强社会经济保障贡献力量，从而在建立完善的医疗保障体系的基础上解决全体民众的“看病难、看病贵”问题，进而提高社会质量。

3.2 鼓励公平办医，促进社会融合

社会融合提倡人们所参与的社会制度的合理性，强调各种社会关系的和谐程度。提高社会的融入力量，巩固具备优势的社会结构，能够促进个体的社会化参与进程，并且促进社会赋权。合理地分配医疗资源有利于减少医疗领域的相互排斥，提高统筹层次，强化医疗社会保障风险共担和互助共济的功能。通过医疗领域的社会融合，人们能够被整合到多元化医疗保障体系中，有机会参与到医疗保障体系的各个环节中去并发挥各自的作用。在当前我国正在打破二元体制的背景下，我们应当着力通过重新整合医疗资源配置的方式来缩小城乡医疗保险的巨大差距[12]。

目前我国医疗保障体系呈现多元化发展趋势，而且各个主体利益追求点各不相同。李玲教授认为，我国医疗保障体系呈现碎片化特征，而且情况严重。一些学者认为这是多元化不合理的结果，应力求统一化。但是多元化发展只要能按照社会质量的指标要求发展，实现多元化的“体系”，不但不会造成医疗资源的不公平分配，还能够增强多元参与主体之间对医疗资源的协调分配。为此，政府应该当好医疗资源的主要运营监督者，关注基层社区医疗的发展，提升社区医疗保障水平；委托商业医疗保险提供高层次的需要；大力支持第三部门参与医疗保障体系建设，对非盈利部门提供更多的基础医疗资源，使其在救助低收入者或弱势群体时发挥更大作用。这样各个多元主体统一在一个体系中，在做大的同时还能做好，从而提高各个参与主体之间的融合度，进而提高社会质量。

3.3 构建合作办医环境，增强社会凝聚

信任和团结是社会凝聚价值诉求的核心概念，社会中的立足点大小和占据的经济资源多少之间的均衡、共同占有的社会资本、网络和信息信任以及利他主义等内容都包含其中。我国自古以来崇尚社会连带和集体主义的信念，主张社会和谐，因此社会凝聚的因素应该很容易被人们接受。医疗保障制度是一个复杂的制度体系，涉及部门多，参与主体也很多，那么整体功能的发挥就需要各个利益主体之间的相互合作和配合，只有发挥集体效应，才能把这项系统工程做好，所以说“多元化”和“体系化”并不矛盾。

在我国如火如荼的医疗卫生体制改革进程中，医疗保障制度构建、医疗服务提供和药品生产流通领域都需要有政府和公众的共同参与。从横向来看，在参保者、医疗保险机构和医院之间存在利益博弈的情况，相关政府职能部门也不可避免地会与这些部门产生利益分歧，而且很可能因为各部门之间缺乏协调而影响医疗保障制度的运营效率。因此，在多元化医疗保障体系建设过程中，政府各部门之间要朝着共同目标发挥自己的职能；医疗服务提供方之间也要相互照顾，建立恰当的转诊升级治疗制度；私营保险机构在追求营利的同时也要承担起企业社会责任，使参保者愿意并积极支持其发展。总之，只有各部门变博弈为合作才能够增进社会信任和社会团结，同时在追求和谐的前提下保证多元化办医质量，进而提高社会质量。

3.4 增加办医主体参与机会，促进社会赋权

在社会赋权领域中主要关注公民权利，鼓励民主与大众参与，主张赋予公民政治、经济、社会和文化等方面的权利。人们获取医疗保障信息的难易程度、参与医疗保障事业建设的能力以及医疗保障服务的可及性，都可以反映一个社会的社会质量的高低。在医疗保障领域的制度运行和服务提供方面，应积极发挥个人、家庭社区和第三部门的功能，必要时引入商业健康保险的市场竞争机制。这样不但有利于降低医疗服务成本，增强医疗保障制度的效能，也可以促进政府和市场以及公民社会之间的良性互动。办医参与主体多元化不仅能够发挥多元主体的相互监督作用，还能促使各个参与主体积极承担责任，实现风险分散。这些措施能够促进社会资源整合，进而促进整体社会质量的提高。

医疗卫生是当前我国经济建设和社会发展的主要配套项目，但这个项目发展得还不够完善。在我国医疗保障事业建设过程中，医疗保险投资经办、管理运营模式并未真正实现政事分开。长期以来，医疗保险经办机构承担了大量本应该由政府部门和NGO或者NPO以及公民代表等主体承担的政策制定和监督政策执行的工作，这样就使得医疗保险经办机构不一定有动力和约束力为参保者争取利益最大化。因此必须鼓励多元化办医主体的参与，建立相应的激励和监督机制来促使医疗经办机构承担责任，树立为参保人争取优质服务的价值理念。在实际运营中应该通过对公民社会和医疗保险经办机构的赋权来强化其职责意识，促使其参与到医疗保障的监督中来，这是医疗保障制度良性运转的重要保证，也是社会质量提升必不可少的条件。

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［7］李全利，代志明.我国公立医院的内部治理机制改革研究：基于变革型领导理论的视角［J］.郑州轻工业学院学报，2014（5）：54－59.

［8］Khadeeja Safdar .人均医疗支出最高的十个国家［EB/OL］.（2012-04-02）［2014-08-03］. http://article.yeeyan.org/view/302861/263574.

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