糖尿病肾病临床检查

袁莉 邓红俊

华中科技大学附属协和医院

糖尿病肾病临床检查

袁莉 邓红俊

华中科技大学附属协和医院

Clinical Examination of Diabetic Kidney Disease

袁 莉 主任医师，博士生导师，华中科技大学附属协和医院内分泌研究室主任，德国海德堡大学医学博士、博士后；中华医学会糖尿病学分会全国委员兼流行病学学组副组长，湖北省内分泌学会副主任委员；先后负责承担2项国家自然科学基金以及国家支撑计划、卫生部、教育部和省科技课题10余项；先后数次获得省市科技进步奖；在国内外核心期刊上发表论著260余篇，SCI收录文章30余篇。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD)作为糖尿病的一种特异性慢性并发症，其患病率也逐年增加。2009至2012年我国社区的2型糖尿病患者中并发糖尿病肾病的患病率为30%～50%，在住院患者中为40%左右[1]。糖尿病肾病早期缺乏明显的临床症状和有效的预测因子，大量糖尿病肾病患者未能得到及时的早期诊断和有效干预，以致糖尿病肾病逐渐进展至终末期肾衰竭，糖尿病肾病是目前引发糖尿病患者终末期肾功能衰竭（ESRD)的首要原因。给糖尿病患者的远期生活质量和经济带来巨大负担。因此提高糖尿病肾病的早期诊断水平、尽早诊断并及时给予有针对性、有效的治疗措施延缓糖尿病肾病的进展和减少终末期肾病的发生成为目前糖尿病肾病防治的主要目标。本文就糖尿病肾病相关的临床检查做一概述，以期对DKD的早期诊断提供帮助。

糖尿病肾病的定义及临床诊断

糖尿病肾病是一组涵盖大量白蛋白尿、高血压以及eGFR下降的临床综合征，其早期特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（尿白蛋白/肌酐比值UACR＜30mg/24h），逐步进展至UACR≥300mg/24h和Scr水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植[1]。2007年发布的K/DOQI指南将“diabetic nephropathy”更名为“diabetic kidney disease( DKD)”，而“diabetic glomerulopathy”作为病理诊断名称继续沿用。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变[2]。

糖尿病肾病的临床诊断：1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大。Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机UACR正常，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性UACR＜30mg/24h为标志，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，UACR＞30mg/24h，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。Ⅴ期：肾衰竭期[1]。肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，若有GFR的异常,均需要根据GFR的水平进行慢性肾病（CKD）的分期,以指导后续治疗。

表1 慢性肾脏病的肾功能分期[3]

糖尿病肾病的筛查及相关检测方法

糖尿病患者一旦确诊，应每年都进行筛查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初诊的2型糖尿病患者均应每年1次筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均应每年至少检查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR异常，应在3～6个月内再重复检查两次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、怀孕等其他因素，可做出诊断[3]。（4）美国糖尿病协会（ADA）糖尿病微血管并发症诊疗标准（2015版）建议对于出现白蛋白尿的患者，有必要连续监测UACR以评估糖尿病肾病的进展[4]。

筛查的有关项目及其检测意义如下：

1.尿白蛋白/肌酐比值（UACR)

● 因尿白蛋白排泄率受影响因素较多，且个体间尿白蛋白排泄率的差异系数接近40%，相比之下UACR更加稳定，且检测方法简单，故目前推荐使用UACR[3]

● 应该检测清晨第一次尿标本。

● 排除发热或全身感染、24h内剧烈运动、心力衰竭、怀孕、显著高血糖、显著高血压等可使尿白蛋白排泄升高因素。

● 需要注意的是，临床上微量白蛋白尿自发恢复正常是很常见的（约1/3患者），该现象在2型糖尿病中更常见，因此复查尿微量白蛋白转阴是很正常的现象[5]。

2.血清肌酐

● 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，所有GFR异常的患者均需按GFR的水平进行CKD的分期，以指导后续治疗。

● GFR可独立于尿白蛋白作为糖尿病肾病的诊断依据之一，因部分糖尿病患者虽无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病。

● GFR的评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法(如同位素稀释质谱法)和内源性标志物估算法。后者更实用，更适用于临床。

3.eGFR

● 血清肌酐在正常范围或正常边缘也可能有严重的肾功能损伤，目前已不再将血肌酐水平视为可以精确评估肾功能的指标。现常规计算eGFR，可采用CG(Cockcrofl-Gauh)公式和肾脏饮食修正公式(MDRD)公式进行估算[6]。

表2 尿白蛋白异常的定义[3]

● 中国糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式：eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175×血清肌酐(SCr)-1.234×年龄-0.179(如果是女性×0.79)[3,7]。

4.尿常规

中国2型糖尿病防治指南推荐：2型糖尿病在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变筛查，最基本的检查是尿常规[1]。虽然尿常规不能识别UACR＜30mg/g的患者，但尿常规是临床上最简便易行的肾脏病检查，有助于发现明显的蛋白尿及其他一些非糖尿病性肾病。

糖尿病肾病的进一步检查

1.泌尿系B超

● 临床上，对于所有微量及大量白蛋白尿的患者，很有必要行泌尿系超声以除外其他不相关的解剖结构异常。肾脏正常长度约10～12cm，与身高、BMI关系不大，东方人种肾脏长度约为10cm。

● 血糖控制差、肾小球高滤过的患者肾脏体积增大，蛋白尿水平与肾脏体积相关。与严重慢性非糖尿病性肾脏病的典型肾脏萎缩（～8cm)相比，即便是严重糖尿病肾病肾脏体积缩小也不明显（～10cm)。因此若肾脏体积明显缩小，提示非糖尿病性肾病或糖尿病肾病合并非糖尿病性肾病。

● 双侧肾脏大小差异＞1cm,提示肾动脉狭窄。

2.双侧肾动脉B超

● 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄累及肾动脉口或肾动脉近端在2型糖尿病患者中是很常见的。因此，对于血脂代谢紊乱或全身其他血管检查，例如双侧颈动脉、双下肢动脉B超检查有广泛大血管动脉粥样硬化病变的糖尿病患者，若其合并有高血压、肾功能异常，需行双侧肾动脉B超检查，以排查是否有肾动脉狭窄引起的继发性高血压导致的肾功能异常。

● 肾动脉狭窄在B超上通常表现在主动脉和肾动脉之间的高峰收缩速度，肾/主动脉比率≥3.5,高峰收缩速度＞200cm/s。两肾肾脏阻力指数之差＞5%。

3.肾脏ECT检查

肾脏ECT是近几年来发展起来的动态检查双肾功能的高端诊断仪器，它的出现为临床对肾功能的诊断提供了客观的数据，同时可作为肾脏病损害的定位性诊断依据。它客观地反映了双肾和单侧肾脏的滤过率，双肾血管的灌注，双肾小球的有效血液供给，提供肾小管重吸收、浓缩稀释以及尿路是否通畅等反映肾功能的可靠依据；同时还以肾图形式反映双肾功能变化及其左右差异。ECT可早期发现、确诊肾脏病，精确计算肾小球滤过率，对治疗前后提供精准的数据参考。虽然指南上并无相关推荐，但肾脏ECT因其简便易行且无创，目前已在临床中广泛应用。对于有微量白蛋白尿的患者

均推荐行肾脏ECT检查，以准确测定双肾肾小球滤过率。

4.肾活检穿刺术

病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，但其为有创性检查，且糖尿病肾病患者多存在出血危险因素，例如高血压、肾功能减退、贫血等，限制了其临床应用，只有当不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，才考虑进行肾穿刺活检术以确诊。

诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

糖尿病主要导致肾小球病变，病理上通常表现为：肾小球基底膜增厚、肾小球系膜增生、结节硬化（Kimmelstiel–Wilson lesions）等。我国糖尿病肾病病理分级标准根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：I级，GBM增厚；Ⅱa级，轻度系膜增生；Ⅱb级，重度系膜增生；Ⅲ级，一个以上结节性硬化(K-W结节)；Ⅳ级，晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分[8]。

糖尿病肾病潜在并发症的筛查

1.糖尿病是一种全身性的疾病，糖尿病肾病的患者往往存在其他与糖尿病病程相关的并发症，例如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变。同时，糖尿病肾病患者冠状动脉的病变也很常见。因此，对糖尿病肾病患者，定期进行眼底照相、糖尿病周围血管及神经病变筛查、心电图、常规二维超声心动图等检查也是很必要的。

2.随着糖尿病肾病的进展、eGFR的下降，逐渐进入慢性肾脏病阶段，最终进入肾衰竭期，病程中会逐渐出现一系列并发症，例如肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进症等。ADA糖尿病微血管并发症诊疗标准关于糖尿病肾病的治疗中建议：一旦eGFR＜60ml/(min·1.73m2），应对慢性肾脏病的潜在并发症进行评估和管理[4]。因此，对于eGFR＜60ml/ (min·1.73m2）的患者，应定期行血常规、铁蛋白、维生素B12、叶酸、PTH等检查。

结语

糖尿病肾病是目前引发糖尿病患者终末期肾功能衰竭（ESRD）的首要原因，因此DKD的早期诊断及治疗对减少ESRD的发生至关重要。对不同的糖尿病肾病患者应采取个体化的治疗方案，根据病情有选择性地进行上述检查。

1 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华内分泌代谢杂志,2014,30(10): 893-942.

2 KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis,2007,49(2 Suppl 2): S12-154.

3 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版). 中华糖尿病杂志,2014,6(11): 792-801.

4 ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2015 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes,2015,33(2):97-111.

5 Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med,2003,348(23):2285-2293.

6 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med,1999,130(6):461-470.

7 Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol,2006, 17(10):2937-2944.

8 Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol,2010,21(4):556-563.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.007