提高糖尿病肾病的知晓率和控制率

● 本期责任主编—杨立勇

提高糖尿病肾病的知晓率和控制率

● 本期责任主编—杨立勇

杨立勇 医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家；福建医科大学代谢病研究室主任、医学技术与工程学院院长、附属第一医院副院长、内分泌科主任；中华医学会糖尿病学分会常委、微血管并发症学组副组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委，福建省医学会糖尿病学会主任委员，美国糖尿病学会会员；中华糖尿病杂志、中华内分泌代谢杂志、中国糖尿病杂志、国际内分泌代谢杂志、柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志（中文版）编委，中华高血压杂志常务编委，Journal of Diabetes Investigation审稿专家；主持国家自然科学基金、中华医学会基金等项目，在国内外发表学术论文100余篇，主编和参编专著10多部。

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）或称糖尿病肾脏病变（diabetic kidney disease,DKD）是严重影响糖尿病患者生存质量和预后的主要慢性并发症之一。在西方国家，DKD是导致终末期肾病的首要病因(约占35.0%)。我国的资料显示，2型糖尿病患者的DKD患病率在社区患者中为30%～50%，在住院患者中为40%左右。鉴于我国的糖尿病患者人数位居全球首位，因此我国也是糖尿病肾脏病变大国。DKD不仅是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，而且与糖尿病的其他并发症密切相关。早期诊断和治疗DKD对于提高糖尿病患者的生活质量及改善预后至关重要。近几年我国糖尿病肾脏病研究论文的数量和质量均明显提高，2014年全球发表有关糖尿病肾病的论文1528篇，其中美国发表733篇，我国居第二（303）篇，日本第三（136篇）。本期以DKD为主题，邀请国内的一些专家学者就DKD的相关问题进行讨论或提出建议，目的是为了帮助广大读者，尤其是基层医师提升对DKD的认识以及诊疗水平。

在本期的指南解读部分，首先就我国2014年发表的糖尿病肾病诊断和治疗专家共识进行了解读。我国的糖尿病肾病专家共识与国际接轨，建议用DKD取代DN。共识指出微量白蛋白尿仍然是目前糖尿病肾病常用的最早期的临床监测指标之一，也是糖尿病肾病治疗效果判断的主要指标。微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）能更正确地反映肾功能的状态。研究证实糖尿病肾病患者肾小球滤过率（GFR）与糖尿病肾病的严重程度及肌酐水平密切相关，提示GFR反映糖尿病肾病的病变程度优于白蛋白尿。糖尿病导致的肾脏损害分为5期，每期在病理改变上具有一定的特征。Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/ mmol），病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为2.5～30mg/mmol（男），3.5～30mg/mmol（女），病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，病理检查在排除非糖尿病性肾病时具有重要参考价值。我国的共识尚提出了DKD诊断的新的方案，即2型糖尿病并发视网膜病变及任何一期慢性肾脏病（CKD）即可考虑DKD的诊断。新诊断方案鼓励加强采用eGFR进行CKD的筛查，有利于早期糖尿病肾病的诊断和防治。

2015年英国体育及运动科学协会发表了慢性肾脏疾病患者的运动疗法的专家共识（The BASES expert statement on exercise therapy for people with chronic kidney disease），本期就其核心内容亦进行了解读。有证据显示

对于各个阶段的DKD患者，体力活动过少是肾功能加速恶化的重要的和独立的危险因素，也使生理功能衰退，影响心血管功能，降低生活质量，一些临床实践指南将体力活动过少作为DKD的多种危险因素之一，需要同时和早期干预,以达到对DKD的最佳的预防和管理。英国运动和体育科学协会(BASES)发布的CKD患者的运动疗法专家共识，指出CKD患者进行运动疗法的价值，为DKD患者亦提供了有效的运动治疗临床实践建议，值得读者认真阅读。

DKD的发病机制目前尚未阐明，本期的名刊速读部分介绍了两篇今年5月分别刊载于Lancet Diabetes Endocrinol和Diabetes Care上的文章，为读者提供了新的信息。长期以来，蛋白尿一直是评价糖尿病肾病的主要指标，并对糖尿病肾病治疗方案的选择产生了重大影响。“Pleiotropic effects of type 2 diabetes management strategies on renal risk factors（2型糖尿病肾功能损伤的无蛋白尿途径）”一文的发现及作者的观点有助于我们重新思考现有对糖尿病肾病发生机制的认识，尤其是提醒我们对无蛋白尿的糖尿病患者肾功能的评价要慎重，同时还应评估对这类糖尿病肾病患者现有的干预方法是否亦能获益。此外，众所周知，ESRD是糖尿病的严重不良结局，以往主要依靠AER和/或eGFR进行预测，“Urinary Adiponectin Is an Independent Predictor of Progression to End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes and Diabetic Nephropathy（尿脂联素水平是1型糖尿病肾病进展为终末期肾病的独立预测因子）”一文的研究发现，尿脂联素(uADP)亦可作为DKD的独立预测因子，且预测能力强于AER而与eGFR相当，鉴于uADP的检测方法比较简单，因此有望成为有效而便捷的ESRD临床评估指标，同时其与AER和eGFR的联合检测将进一步提高预测能力。我们期待更多的相关研究面世，尤其是中国人的资料，以便指导我国的糖尿病临床实践。

DKD早期诊断的主要措施之一在于恰当地应用现有的相关检查方法。本期继教课堂栏目中的肾病检查一文提供了重要的指导建议。糖尿病患者一旦确诊，应积极进行筛查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初诊的2型糖尿病患者均应每年1次筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均应每年至少检查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR异常，应在3～6个月内再重复检查两次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、怀孕等其他因素，可做出诊断；（4）美国糖尿病协会（ADA）糖尿病微血管并发症诊疗标准（2015版）建议对于出现白蛋白尿的患者，有必要连续监测UACR以评估糖尿病肾病的进展。

DKD的管理及照护是影响治疗效果和预后的重要因素，如何为DKD的患者制定合适的饮食方案一直是临床医师和患者共同关心的问题。本期的护理心得部分介绍了DKD的饮食原则和一些具体的指导意见，尤其是提供了一些简单明了的参考食谱，具有良好的可操作性。

目前糖尿病的治疗药物研发取得了较大的进展，本期的药海导航介绍了目前用于糖尿病治疗的主要药物的利弊和择药原则，并介绍了常用药物对DKD的影响，以及具体的应用方案和注意事项，尤其强调了整体治疗对DKD的作用，为读者提供了实际的用药指导，具有很好的临床应用价值。

此外，本期专门提供的DKD案例分享演示了具体的DKD病例的临床思维过程和诊断思路，同时提供了比较规范的治疗方案，可供DKD的临床诊疗参考。

DKD 与妊娠的关系常常为临床医师忽略，本期经验交流部分专门撰文介绍了DKD与妊娠的关系，值得读者关注。糖尿病肾病是威胁女性妊娠的重要的独立危险因素，患有糖尿病合并肾病的女性必须在安全的情况下才可正常妊娠。糖尿病肾病将加大妊娠的风险，同时妊娠也会使DKD进一步加重，因此DKD患者计划妊娠时,要做好妊娠前的准备工作,严格管理好孕期的一些检测指标，并根据检测指标的变化及时选择继续妊娠或终止妊娠。

目前认为DKD与糖尿病的其他并发症关系密切，本期专门邀请编委就DKD与糖尿病心血管病变的关系进行了笔谈。迄今的研究结果提示糖脂代谢紊乱、肥胖、血流动力学改变、炎性反应机制、细胞因子、氧化应激、遗传因素等多种因素参与了DKD的发生和发展，而糖尿病其他相关的微血管和大血管并发症也存在着上述共同的发病机制。多种并发症，包括心脑血管病变、视网膜病、糖尿病足、代谢综合征等可与DKD同时存在，因此后者常常与糖尿病其他慢性并发症共存或互为因果从而加重病情的进展。读者通过阅读此文可获得有益的启发。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.002