CPAP治疗对2型糖尿病合并OSAHS患者糖尿病临床控制的作用*

刘凯坤，袁慧娟，袁 倩，虎子颖，史晓阳，张会峰，赵志刚

1)郑州大学附属郑州中心医院内分泌科 郑州450000 2)河南省人民医院内分泌科 郑州450003

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)以夜间低氧血症及睡眠结构紊乱为主要临床表现，在2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中很常见［1］。研究［2－5］表明，OSAHS 是糖尿病的独立危险因素，可引起糖耐量异常、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是治疗OSAHS 最有效的方法之一。该研究探讨了短期与长期CPAP 治疗对T2DM 合并OSAHS 患者糖尿病临床控制的意义，报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2012年至2013年河南省人民医院内分泌科收治的53例T2DM 合并OSAHS 患者，其中男38例，女15例，年龄41～68岁，BMI 27．4～34．1 kg/m2，糖尿病病程1．5～13．0 a。入选标准:既往均经口服糖耐量试验诊断为T2DM;经多导睡眠图监测确诊为OSAHS;排除非单纯阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、鼻中隔偏曲、舌体肥大、心肝肾功能不全者。另选取内分泌科同期收治的30例单纯T2DM 患者，其中男21例，女9例，年龄39～71岁，BMI 23．9～33．5 kg/m2，糖尿病病程2．5～12．0 a。入选标准:既往均经口服糖耐量试验诊断为T2DM;经多导睡眠图监测排除OSAHS。研究期间治疗药物、饮食、运动等生活方式不变。该研究方案经该院伦理委员会批准，并获得患者知情同意。

1．2 动态血糖监测及睡眠呼吸监测 采用动态血糖监测系统测定患者夜间血糖，夜间血糖变化情况用平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)来评估。应用具有Polysmith 多导睡眠监测系统的SW－SM2000C 型多导睡眠监测仪记录多导睡眠图、呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(LSaO2)。

1．3 短期CPAP 治疗及空腹血糖、空腹胰岛素、胰高血糖素-1(GLP-1)水平测定 2组患者均于诊断次日空腹抽取外周静脉血，采用ELISA 法测定空腹胰岛素、空腹GLP－1(试剂盒均购自伊莱瑞特生物科技有限公司)，常规测定空腹血糖、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，并于进餐后1 h 再次抽取外周静脉血，测定餐后1 h GLP－1，计算ΔGLP－1(餐后1 h GLP－1 与空腹GLP－1 之差)。53例T2DM合并OSAHS 患者于OSAHS 确诊次日晚进行智能型CPAP 治疗，持续一个晚上，即短期CPAP 治疗，并于CPAP 治疗后次日再次抽取空腹外周静脉血，测定空腹胰岛素及空腹血糖。采用稳态模型IR 指数(HOMA－IR)评估IR，HOMA－IR =空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22．5。

1．4 长期CPAP 治疗及HbA1c、HOMA-IR 测定17例T2DM 合并OSAHS 患者经CPAP 持续治疗3个月(长期CPAP 治疗)后，再次测定空腹胰岛素、空腹血糖、HbA1c 和HOMA－IR。

1．5 统计学处理 应用SPSS 17．0 处理数据。采用配对t 检验比较T2DM 合并OSAHS 患者治疗前后AHI、LSaO2、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA－IR、夜间血糖及夜间MAGE 的差异，采用两独立样本的t 检验比较T2DM 合并OSAHS 患者与单纯T2DM 患者空腹GLP－1、餐后1 h GLP－1、ΔGLP－1 的差异，检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 短期CPAP 治疗对AHI、LSaO2、夜间血糖指标、空腹血糖、空腹胰岛素及HOMA-IR 的影响53例患者接受短期CPAP 治疗后，AHI 降低，LSaO2升高，空腹血糖降低，空腹胰岛素升高，HOMA－IR 降低;患者夜间血糖及MAGE 均降低，见表1、2。

表1 短期CPAP 治疗前后T2DM合并OSAHS 患者AHI、LSaO2 的变化

表2 短期CPAP 治疗前后T2DM 合并OSAHS 患者夜间睡眠时段动态血糖指标及空腹血糖、空腹胰岛素和HOMA-IR 的变化

2．2 长期CPAP 治疗对空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR 及HbA1c 的影响 17例患者经CPAP治疗3个月后，空腹血糖、HOMA－IR 及HbA1c 均降低，空腹胰岛素升高(表3)。

表3 长期CPAP 治疗前后T2DM 合并OSAHS患者空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR 及HbA1c 比较

2．3 T2DM 合并OSAHS 患者与单纯T2DM 患者血浆GLP-1 水平比较 与单纯T2DM组相比，治疗前T2DM 合并OSAHS组空腹GLP－1、餐后1 h GLP－1、ΔGLP－1 均降低(表4)。

表4 T2DM 合并OSAHS 患者与单纯T2DM 患者血浆GLP-1 水平比较 μg/L

3 讨论

研究［3－5］已证实，OSAHS 与IR、糖耐量异常有关。然而，有关CPAP 治疗对血糖水平的影响，多项研究结果并不一致。Harsch 等［6］发现T2DM 合并OSAHS 患者经3个月CPAP 治疗，胰岛素敏感性显著提高。Czupryniak 等［7］发现CPAP 治疗后，非糖尿病的OSAHS 肥胖患者HOMA－IR 增加，血糖升高。Steiropoulos 等［8］发现非糖尿病的OSAHS 患者经长期CPAP 治疗HbA1c 降低，但IR 无明显改变。Smurra 等［9］研究发现CPAP 治疗与糖代谢及IR 无明显关联。

该研究中作者通过动脉血糖监测系统实时监测夜间睡眠时段血糖的变化，能更直接地观察CPAP治疗对血糖水平的影响。该研究结果显示，T2DM合并OSAHS 患者经短期CPAP 治疗后，夜间血糖、空腹血糖及夜间MAGE 降低，HOMA－IR 亦降低;而经3个月CPAP 治疗后，空腹血糖、HOMA－IR 及HbA1c 均降低。以上结果表明CPAP 治疗能有效控制夜间高血糖持续状态及血糖波动幅度，对T2DM合并OSAHS 患者的血糖控制有一定的帮助。

CPAP 治疗可改善患者夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。OSAHS 患者夜间间断缺氧及微觉醒可反复刺激交感神经系统，使其处于持续活化状态［10－11］，儿茶酚胺等激素释放增多，肝糖原、脂肪分解增强，血糖及游离脂肪酸增加，引起IR。Spiegel 等［12］发现夜间睡眠剥夺可使血浆皮质醇分泌增加，交感神经活性增加，而夜间皮质醇增加对血糖、胰岛素水平有显著影响。另外，OSAHS 患者夜间反复缺氧，胰岛β 细胞内ATP 生成减少，引起胰岛素分泌减少［13］;低氧血症导致胰岛素受体敏感性和胰岛素受体的酪氨酸激酶活性减低［14］。CPAP 治疗后低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱得以改善，上述情况缓解。

此外，有研究［13］证实GLP－1 可参与糖尿病的发病过程;GLP－1 功能障碍可阻碍肠胰岛轴的作用，使胰岛素不能正常分泌，进而影响血糖代谢。该研究结果显示T2DM 合并OSAHS 患者空腹GLP－1、餐后1h GLP－1、ΔGLP－1 均低于单纯T2DM 患者，表明GLP－1 分泌减少可能是OSAHS 患者合并T2DM 的原因之一。

综上所述，CPAP 治疗能改善T2DM 合并OSAHS 患者的血糖控制情况及IR，而OSAHS 可能影响GLP－1 的分泌。

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