Lichtenstein与Modified Kugel修补术治疗腹股沟疝

郑 立

河南大学淮河医院普通外科开封475000

△男，1971年8月生，硕士，副主任医师，研究方向:疝修补术，E-mail:lizhengmoers@163．com

人工合成补片首次应用于腹股沟疝修补术后，人们对于补片材质本身及安放补片的技术进行了多次改良，其目的主要包括减少腹股沟疝修补术术后复发及减轻术后不适［1］。Lichtenstein 提出的“无张力疝修补”的理念是最具里程碑意义的一次改良。目前Lichtenstein 修补术已成为腹股沟疝手术的金标准［2］。Modified Kugel 修补术是近年来腹股沟疝外科领域出现的又一次改良和创新，引入了“微创”及“全腹股沟修补［3］”的概念。Modified Kugel 修补术也已成为近年治疗腹股沟疝常用的技术之一。作者回顾分析了320例应用以上两种手术方法治疗的腹股沟疝的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2007年11月至2012年9月在河南大学淮河医院普外科行无张力腹股沟疝修补术并获得完整随访资料的患者320例，记录所有患者年龄，性别，身高，体重，既往史及个人史，包括吸烟史、慢性阻塞性肺病史，前列腺肥大史及便秘史等。

1．2 修补材料 Modified Kugel组采用美国Bard公司的Modified Kugel hernia 补片，Lichtenstein组采用美国Bard 公司的Bard 补片，补片大小11 cm ×6 cm，术中根据患者具体解剖特点进行补片的剪裁。

1．3 修补方式 术中根据疝环与腹壁下动脉的解剖关系以及疝环大小、腹股沟后壁腹横膜的完整程度确定并记录腹股沟疝的分型(Nyhus 分型)。Lichtenstein组采用经典Lichtenstein 修补术，Modified Kugel组采用上海华东医院疝和腹壁外科治疗和培训中心唐健雄等推荐的手术方法。

1．4 观测指标及随访方法 观察平均手术时间、患者术后阴囊/会阴水肿发生率、切口不适感及异物感、切口感染率及术后复发率等指标，术后随访采用电话和门诊定期复查相结合的方式进行，随访时间至少24个月以上。疝复发危险因素包括:吸烟、慢性阻塞性肺病、前列腺增生症和长期便秘等。

1．5 统计学处理 应用SPSS 19．0 分析。两组患者一般资料、手术时间和术后并发症比较采用t 检验、χ2检验、校正χ2检验和Fisher 确切概率法。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组一般资料比较 320例腹股沟疝患者中男296例，女24例;年龄18～79岁。Nyhus 分型Ⅰ型27例，Ⅱ型115例，Ⅲ型157例，Ⅳ型31例;两组患者一般资料的比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2．2 两组患者手术时间和术后并发症比较 见表2。两组患者手术时间、阴囊/会阴水肿发生率、切口异物感及补片感染率等差异无统计学意义(P ＞0．05);Modified Kugel组术后复发率低于Lichtenstein组。

表2 两组患者手术时间和术后并发症比较

2．3 两组不同类型腹股沟疝的复发情况 两组Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA 型、ⅢC 型腹股沟疝术后均无复发，Modified Kugel组ⅢB 型、Ⅳ型术后复发(1/39 和0/16)低于Lichtenstein组(5/35 和4/15)(χ2=4．911，P=0．036 和0．034)。

3 讨论

目前腹股沟疝手术方式选择标准仍有争议［4］。Lichtenstein 修补术因操作简单、易于掌握、术后患者恢复快等优点，2009年被欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》推荐为治疗腹股沟疝的金标准［5］。Lichtenstein 修补术是用平片修补腹横筋膜前方的腹股沟后壁，覆盖位于腹壁下血管两侧的直疝和斜疝孔，并不覆盖股疝孔，因此还称不上耻骨肌孔全覆盖;而术中为了达到足够的修补范围，腹股沟盒内游离范围较大，术后疝复发、腹股沟区不适、阴囊水肿等并发症仍较高。Modified Kugel 修补术改进了后方入路的经典Kugel 手术，从腹股沟切口入路，保留了该手术小切口、无张力、免缝合及微损伤等特点。针对耻骨肌孔这一解剖相对薄弱区和结构的破坏进行腹膜前修补，更符合人体的生理解剖结构和无张力的要求［6］。这种手术方式也恰好契合了我国腹股沟疝就诊晚，症状重(疝囊偏大，后壁缺损严重)的特点。近年来，对Modified Kugel 修补术的选择逐渐增多［6］。

该研究结果表明，Modified Kugel 修补术与Lichtenstein 修补术疗效基本相似，而术后不适及异物感并无明显增加。虽然理论上认为MK 补片的双层设计使补片强度增加、腹壁顺应性差，可能增加术后不适及异物感，但另一方面，Modified Kugel 修补术解剖层面所经之处均为无神经层面，不需广泛游离腹外斜肌腱膜及精索，同时加强补片并不需要如Lichtenstein 手术过分固定，甚至在定位准确、补片展平满意情况下，加强补片并非必须，因此在临床实践中并未见到两种术式在切口不适及异物感方面有明显差异。

国外研究［7］报道Lichtenstein 修补术的术后复发率为1．9%～3．7%。该组病例中Modified Kugel组患者术后复发率低于Lichtenstein组。作者认为这种差异与Modified Kugel 修补术特点有关，Modified Kugel 修补术修补时采用双层补片，注重合理利用腹腔压力而非简单对抗，是真正的“全腹股沟修补”。同时加强平片放置于精索后方并越过耻骨结节2～3 cm 的缝合固定，结合了原Kugel 补片腹膜前修补以及平片修补的特点，其双层补片通过加强腹股沟管后壁，以及对耻骨肌孔完全覆盖防止疝的遗漏，有效避免了疝的复发。有报道［8］认为Modified Kugel 修补术可以有效减少约50%的腹股沟疝复发率。该研究结果亦发现，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA 型、ⅢC 型Modified Kugel组术后复发率与Lichtenstein组相比无明显差异，而ⅢB 型、Ⅳ型Modified Kugel组术后复发率低于Lichtenstein组。因此，作者认为对于伴有后壁缺损的腹股沟疝，特别是ⅢB、Ⅳ型疝，Modified Kugel 修补术较Lichtenstein 修补术可明显降低术后复发率。

该研究是回顾性研究，存在着一定的选择性偏倚和回忆性偏倚，样本量也相对较小，因此需要更多的大样本的前瞻性研究进一步验证本研究结果。

［1］Novitsky YW，Harrell AG，Hope WW，et al．Meshes in hernia repair［J］．Surg Technol Int，2007，16:123

［2］Kurzer M，Belsham PA，Kark AE．The Lichtenste in repair for groin hernias［J］．Surg Clin North Am，2003，83(5):1099

［3］Kugel RD．Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy［J］．Am J Surg，1999，178(4):298

［4］Zib M，Gani J．Inguinal hernia repair:where to next?［J］．ANZ J Surg，2002，72(8):573

［5］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al．European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］．Hernia，2009，13(4):343

［6］Li JW，Xin W，Feng XY．Comparison of open and laparoscopic of groin hernia［J］．Surg Endosc，2013，27(12):4702

［7］Stephenson BM．Complications of open groin hernia repairs［J］．Surg Clin North Am，2003，83(5):1255

［8］Suwa K，Nakajima S，Hanyu K，et al．Modified Kugel herniorrhaphy using standardized dissection technique of the preperitoneal space:long-term operative outcome in consecutive 340 patients with inguinal hernia［J］．Hernia，2013，17(6):699