类风湿关节炎患者外周血TH17细胞及TREG细胞数量的META分析*

刘运夏，朱彦锋，刘 杨，曲绍娟，李 云

四川大学华西公共卫生学院营养与食品卫生学教研室成都610041

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一类常见的以关节滑膜组织炎症为主要表现的自身免疫性疾病，可累及多个系统，多见于中年女性［1］。RA的病因及发病机制目前尚不明确，但是有研究［2］指出，RA 发病可能与T 细胞功能紊乱以及T 细胞亚群数量失衡有关。Th17 是近年来发现的一类CD4+T 细胞亚型，主要分泌IL－17 和IL－22 等细胞因子，在自身免疫反应中起重要作用［3］。Treg 细胞主要是指CD4+CD25+T 细胞，和免疫应答负调节有关，在诱导免疫耐受以及抑制自身免疫反应中具有重要作用［4］。近年来一些研究［5－16］已证实，Th17 细胞相对数量升高与RA 的发病有关，另一些研究［17－25］表明，外周血中Treg 细胞数量减少可能会增加RA 的发病风险，但目前尚无定论。该研究拟利用循证医学研究方法，通过整合国内外回顾性研究来减少由于样本量较小或同类研究质量参差不齐引起的偏倚，旨在为基础研究及临床工作提供证据。

1 材料与方法

1．1 文献检索 选择电子文献数据库，对2014年12月以前发表的文献进行检索。中文检索关键词:类风湿关节炎、外周血、辅助性T 细胞、调节性T 细胞;英文检索关键词:rheumatoid arthritis、peripheral blood、T helper cell、Th17、T helper cell、Treg、CD4+CD25+T cell。

1．2 文献纳入和排除标准 纳入标准:①研究类型为病例－对照研究。②类风湿的诊断均符合美国风湿病协会1987年修订的RA 诊断标准。③文献发表的语言为中文或英文，发表年限为1950年到2014年。④至少以Th17 和Treg 其中一种作为观察指标。所测量的Th17 及Treg 细胞均来自外周血中;测量Th17 及Treg 细胞数量所用的方法是流式细胞术。⑤原始数据提供Th17 细胞占CD4+T 细胞的比例，且表示为均数与标准差的形式。排除标准:①摘要、综述、讲座以及述评类的文章。②缺乏完整数据，或者数据表述形式不是均数与标准差。③重复发表的数据。

1．3 文献筛选方法 两名研究者分别独自对检出文献进行筛选，若两名研究者意见不一致，则请第三人仲裁。

1．4 数据提取 制定资料提取表，采集纳入文献的有关信息资料。提取观察结果的均数和标准差，将其输入软件中进行分析。

1．5 统计学处理 采用Revman 5．1 进行分析。采用NOS 观察性研究质量评价工具对纳入文献进行质量评价。采用χ2检验检测纳入研究的异质性，根据异质性检验结果选用固定效应模型或者随机效应模型。检验水准α=0．05。采用漏斗图评估纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2．1 文献检索结果 最初检索出与此次meta 分析相关的文献共1 673 篇，剔除重复发表文章后剩余1 421篇。阅读文题和摘要，剔除明显与主题无关的文献1 209 篇，共有212 篇入选。进一步阅读全文后，排除不符合纳入标准的文献191 篇。共有21 篇文献纳入此次meta 分析。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2．2 文献一般特征及文献质量分析 纳入的21 篇文献包括中文文献14 篇，英文文献7 篇，发表时间在2005年至2014年间，研究类型均为病例－对照研究。人口学特征及NOS 评分见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2．3 外周血Th17 细胞数量与RA 发病的关系 对纳入的12个研究进行异质性检验，I2=62%，P =0．002，提示这12个研究具有异质性，故采用随机效应模型合并数据，计算SMD(图2)，SMD 为1．04(0．76，1．33)，Z=7．200，P＜0．001。

图2 Th17 细胞森林图

2．4 外周血Treg 细胞数量与RA 发病的关系 对纳入分析的10 篇文献进行异质性检验，I2=56%，P=0．02，提示这10个研究具有异质性，所以采用随机效应模型分析合并数据，计算SMD(图3)，SMD为－0．43(－0．72，－0．15)，Z=3．010，P=0．003。

2．5 敏感性分析 每去除一个研究后，对剩余研究进行数据合并，进行敏感性分析。结果显示Th17 细胞以及Treg 细胞的meta 分析除了合并效应值略有变化外，去除任何一个都没能逆转原来的结果。

2．6 发表偏倚分析 采用漏斗图(图4)对纳入meta 分析的21 篇文献的发表偏倚进行分析。纳入分析的文献完整出现在漏斗图中，并且以合并效应值为中心散开分布，小样本的效应点分布在底部，大样本逐渐趋于在上方一个较小的范围内，呈倒置的漏斗形，图形基本对称，提示两个指标的分析均无明显发表偏倚。

图3 Treg 细胞森林图

图4 漏斗图

3 讨论

Th17 细胞是近年来新发现的一种以分泌IL－17为主要特征的CD4+T 细胞亚型，有研究［3］表明Th17 在RA 的发病中处于关键地位。CD4+CD25+Treg 细胞具有免疫应答负调节，以及免疫无反应性两大功能［4］。在免疫抑制方面起着重要的作用。

近年研究发现，Th17 和Treg 数量异常会增加RA 的发病风险。Ji 等［6］得出的结论是RA 患者外周血中Th17 细胞数量确有增加，但仝岩等［26］的实验却得出了RA 患者外周血中Th17 细胞数量并无明显变化的结论。对于外周血中Treg 细胞数量变化也缺乏共识，韩捷等［25］研究发现RA 患者外周血中CD4+CD25+Treg 细胞数量确实有所降低;而van Amelsfort 等［27］的实验结果刚好相反:RA 患者外周血中CD4+CD25+T 细胞明显升高。张智贤等［28］的实验则得出了与正常人比较，RA 患者外周血中的CD4+CD25+T 细胞并无明显差异的结论。对于以上这些相反的研究结果，目前尚无法解释。因此，作者所在的课题组试图进一步分析大样本研究结果，以明确Th17 细胞数量和Treg 细胞数量与RA 发病的关系。

此次meta 分析结果显示，SMD 为1．04(0．76，1．33)，提示RA 患者外周血中Th17 细胞数量与正常人相比明显升高。Treg 细胞分析的结果显示，SMD 为－0．43(－0．72，－0．15)，提示RA 患者外周血中Treg 细胞数量较之正常人低，支持韩捷等［25］的研究结论。meta 分析的结果说明，外周血中Th17 细胞数量增高与Treg 细胞数量降低与RA 的发病有关，Th17 和Treg 细胞数量失衡，进而导致免疫功能紊乱，可能是导致RA 症状的原因。

偏倚因素会对meta 分析的真实性造成一定的影响，因此有必要对此次meta 分析的发表偏倚进行分析。采用漏斗图对纳入此次研究的文献的发表偏倚进行分析，结果表明漏斗图基本对称，提示无明显发表偏倚，提示此次meta 分析具有较高可靠性。敏感型分析的结果显示此次meta 分析结果稳定可靠性较高。但是此次meta 分析也存在一定局限。由于纳入的研究都是观察性研究，因而在因果关系的论证上受到限制;其次纳入此次meta 分析的22 篇文献存在一定的异质性，推测是由于患者处于不同的疾病期造成的。

总之，作者利用meta 分析方法探讨了外周血Th17 细胞与Treg 细胞数量变化与RA 的关系，通过对病例－对照研究结果的合并分析，提示外周血中Th17 细胞显著增多以及Treg 细胞明显减少和RA的发病有关。

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