综合干预提高护士手卫生规范行为

王秀娟，蒋萍萍，崔东云

手卫生规范的执行对预防和控制医院感染具有十分重要的意义。研究证明［1］，以手为媒介传播病原微生物所致的感染约占医院感染30%，医护人员坚持高质量的洗手，可使手部的细菌减少60%～90%，并可使医院感染发生率降低25%～50%。目前，我国多数护士对手卫生知识的认知仅处于初级阶段，没有内化成自我信念贯穿于工作实践中［2］。手卫生规范的执行也是医院等级评审标准中的重要内容，为提高护士对手卫生规范的认知与执行，在迎评准备阶段，笔者所在医院在干预、管理上做了一些有益尝试，现介绍如下。

1 手卫生规范认知与执行存在问题

1.1 现状调查 2013年3月采取到科室现场检查记录、现场问答和跟踪观察的方式，对29个临床护理单元护士手卫生规范认知与执行情况进行调查，分四个项目进行：①手卫生相关知识；②洗手设施用物；③洗手操作；④洗手依从率。每个项目制定详细的检查标准和评价标准。检查方法：手卫生相关知识采用现场提问方式；洗手设施用物检查采用现场查看方式；洗手操作采用随机抽人现场操作方式；洗手依从率调查采用隐蔽性跟踪观察方式。

1.2 调查结果 检查29个临床护理单元，手卫生相关知识项目平均68.79分；洗手设施用物项目平均66.31分；洗手操作项目平均70.69分。洗手依从性检查，跟踪观察108人，应洗手次数212次，实际洗手104次，未洗手108次，洗手依从率49%。未洗手时机分布：接触患者前后51次，接触患者周围环境后32次，无菌操作前16次，液体暴露风险后9次。

1.3 存在问题及原因分析

1.3.1 相关知识不掌握 如洗手指征、手卫生方法、何种情况选用何种手卫生方法等，其原因主要是对手卫生规范认知差，教育培训未跟上。

1.3.2 设施用物不健全 肥皂盒不标准，不能保证肥皂干燥，无干手设施；手消只在治疗车配备，不能满足手卫生需求。究其原因还是传统观念影响、限制思维和行为，过于考虑成本。

1.3.3 洗手操作不规范 步骤遗漏或错误，搓手时间不正确，主要是培训少、方法单一，效果差；全员参与不够。

1.3.4 洗手依从率不高 尤其是接触患者及周围环境后。根本原因是思想不重视，对手卫生认识不足；遵规守规自觉性差；双向防护尤其是保护患者意识不强；管理不到位，缺乏监督机制。

2 干预方法

2.1 循证教育，全面培训

2.1.1 采用循证教育 首先对手卫生所有的要求寻求证据，用法律法规和行业规范提高认识、约束行为。其次根据存在的问题，进行根本原因分析，对由此可能引发的后果进行循证，查找文献，寻求证据，摆事实、讲道理，让数据说话，用证据服人，加深认识，提高教育效果，改变传统的认知。

2.1.2 制作操作视频 为增强可观性，护理部与医院军营电视台合作，录制由护士严格按照手卫生规范洗手的标准操作视频。利用每周夜校学习时间反复播放洗手视频，强化学习；在上下班人员等电梯时，通过电梯旁多媒体屏幕播放洗手操作视频，达到随时随地强化学习，这种做法也利于患者、陪护、探视人员的了解学习，增强了学习和宣传的效果。

2.1.3 制订标准流程 在各个洗手场所张贴六步 （七步）洗手操作示图，边学边做，随学随用。护理部制订洗手操作标准流程和考核评分标准，要求各科护士长组织培训，护理部组织检查培训记录、考核成绩记录，并随机现场抽查实际操作。

2.1.4 组织知识考试 组织手卫生规范相关内容的卷面考试；利用医院学习网出卷进行网上答题考试，提高对手卫生规范的认知。

我去看萍萍，我想从她那里知道林孟的意思，可是我看到萍萍的脸完全成了一张白纸，只有嘴唇那地方还有点青灰颜色，萍萍的样子比起林孟的样子来，更让我不安。现在我明白林孟那句话的意思了，他认为我和萍萍在一起睡觉了。我说：“林孟，你完全错了，我和萍萍之间一点关系都没有。你可以问萍萍。”

2.1.5 举行相关活动 举办手卫生日活动，全员参与，并邀请患者及陪护参加。活动内容有：请专家培训指导，答疑解惑，手卫生知识有奖问答，手卫生相关游戏比赛等。营造氛围，强化知识，促进执行。

2.2 改善设施，满足需求

2.2.1 完善设施，配足用品 与院务保障部门协调，配备皂架，保持肥皂干燥；购进易冲洗并具有护手作用的洗手液；采用泡沫型免洗手消毒液；配备干手设施，购进干手纸盒、干手纸。

2.2.2 统一规定，明确要求 统一设施用物使用管理规定，以满足手卫生需求为原则，要求各科室在病床、走廊、各种治疗、护理车上悬挂泡沫型洗手消毒液。

2.3 检查监督，持续跟进

2.3.1 科室严格自查 科室按照手卫生知识的掌握、洗手正确操作、洗手依从率等方面严格自查，并做好分析记录。

2.3.2 用品消耗检查 除到科室检查手卫生设施、用品实际配备情况外，每月通过物资采购供应中心或网络提取干手纸、洗手液、手消毒液等手卫生用品请领数据，统计洗手用品消耗量并公示结果，对经核算请领量少于实际应需量的科室给予警告，并在相应质控项目扣分。

2.3.4 患者参与监督 在手卫生活动日，邀请患者、陪护参加，使患者了解手卫生的重要性及行业规范对手卫生的要求，让患者参与对护士手卫生执行情况的监督，各质控组织在检查监督过程中，通过询问患者或陪人间接了解护士手卫生执行的真实情况。

3 干预效果

经反复干预督导、整改落实，手卫生各项目检查结果（分数）呈逐月上升趋势。持续干预半年后，检查29个临床护理单元，手卫生相关知识项目平均98.40分；洗手设施用物项目平均99.17分；洗手操作项目平均98.79分。洗手依从性检查，跟踪观察112人，应洗手次数237次，实际洗手227次，洗手依从率95.78%。应用SPSS 12.0统计软件，采用t检验，对干预前和持续干预半年后，29个临床护理单元的手卫生相关知识、洗手设施用物、洗手操作检查结果（分数）进行比较P＜0.01（表 1）；采用 χ2检验，对干预前和持续干预半年后，29个临床护理单元手卫生依从率进行比较P＜0.01（表2）。以上两项结果均具有统计学意义。

表1 干预前后相关知识、设施用物、洗手操作检查分数比较（分，±s）

表1 干预前后相关知识、设施用物、洗手操作检查分数比较（分，±s）

项目 数量（n） 相关知识 设施用物 洗手操作干预前 29 68.79±13.41 66.31±8.49 70.69±11.57干预后 29 98.40±1.90 99.17±1.49 98.79±2.46 t值 －11.771 －20.521 －12.799 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 干预前后手卫生依从率比较

4 讨 论

4.1 突破传统，转变认知，需要有效教育引导 洗手的知识、态度和实践是手卫生的组成部分，从行为科学的角度分析，知识是构成信念的前提，而信念会指导一个人的行为，使医务人员从根源上认识到手卫生对预防医院感染的重要性［3］。医务人员传统的洗手观、洗手行为的随意性根深蒂固，要改变固有的观念和行为，需要扎实有效、灵活多样的教育。在教育环节，增加了循证教育，根据存在的问题，用依据和事例增强教育的说服力，收到很好的效果。

4.2 分析问题，解决问题，需要抓住根本原因 在第一次检查发现诸多问题后，我们分析认为：没有制定规范的洗手操作流程和评价标准是造成洗手操作不规范的重要原因；洗手依从率不高与洗手用物配备不能满足洗手需求有关。随后，及时制订了洗手操作流程和评价标准，购进了具有护手作用的洗手液和泡沫型快速手消，在需要的场所全部配齐配足，从根本上创造了手卫生执行条件 ，为落实规范提供了保证。

4.3 定期评价，追效问责，需要评价指标真实有效 随着手卫生依从率跟踪观察频次的增多，有所察觉后的护士表现出的依从性已不能完全反映平时的真实状况。在这种情况下，用统计洗手用品消耗真实数据的方法，结合工作人员数量、床位数和床位使用率，结合手卫生依从率跟踪检查以及患者的反映评价，综合评价手卫生依从情况，数据真实，说服力强，自觉改进效果好。

4.4 习惯自觉，行为自控，需要全方位持续督导 由于长期受传统固有思维的影响，加之手卫生落实只见成本消耗，没有即时可见的执行效果，给此项工作的持续自觉落实带来很大困难，必须在教育先行、设施完备的情况下，营造浓厚的执行氛围，从各个层面坚持不懈的真抓、抓实、抓持久，让监督无处不在、无时不在，让陋习无处遁形。通过强制性约束，反复督导、控制、固化，努力达到个体行为的自觉、自律、自控，最终促使良好的手卫生行为成为习惯。

［1］项海青，施世锋.医院疾病预防控制［M］.北京：人民卫生出版社，2006.4.

［2］王 琳，杜 萍.我国护理人员手卫生依从性的研究进展［J］.解放军护理杂志，2013，30（1）：41－43.

［3］李晓艳，张小茹.医护人员手卫生相关研究进展［J］.护理研究，2013（11C）：3722－3723.