两种伽玛刀对非小细胞肺癌淋巴结转移的放疗疗效对照研究

郭化东，陈 亮，曲卫蓉

放射治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段之一，肺癌是伽玛刀较好的适应证，伽玛刀在治疗非小细胞肺癌有很好的治疗效果，已被放疗界公认。很多作者对不同类型的伽玛刀做过较多的研究，但对纵隔存在淋巴结转移的非小细胞肺癌的放射治疗的机器选择上，还未见相关报道；两种类型的伽玛刀由于两类机器性能的特点不同，对治疗的摆位要求及物理计划的剂量学分布特点不同，其治疗后的效果也有一些差别，笔者对2种不同类型的伽玛刀治疗存在纵隔淋巴结转移的肺癌患者做对照研究，探讨两者之间疗效与并发症的差异。

1 资料与方法

1．1 一般资料 笔者所在医院及常德四院应用陀螺刀（以下简称陀螺刀），型号为GMX－I，为比较新产品，天津市解放军272医院应用国产0UR－QGD型全身伽玛立体定向治疗系统 （俗称全身伽玛刀，以下简称伽玛刀）。要求患者年龄病理类型等条件相似，一般情况较好，karnofsky评分均在70分以上，均存在纵隔淋巴结肿大且排除其他原因引起的肺癌患者，随访半年以上，有完整的治疗前及治疗后3～6个CT随诊资料，每组各挑选100例进行临床对照研究，年龄：陀螺刀治疗组40～76岁，中位51岁；伽玛刀治疗组39～75岁，中位年龄50岁。性别：两组男性各90例，女性各10例。两组之间的年龄差异不超过5岁。病理类：两组高分化鳞癌各58例，腺癌30例，腺鳞癌各2例，无病理各10例。

1．2 治疗方法 陀螺刀组全部采用仰卧位，伽玛刀组患者采用合适的治疗体位，应用仰卧位或者俯卧位或者侧卧等不同，用真空垫进行体位固定。两者均采用螺旋CT扫描定位，均采用强化CT连续扫描，5 mm层厚，分动脉期与静脉期，CT扫描图像均通过网络传输，由医师选择合适的期别图像，输入计划系统工作站，在图形工作站由物理师勾画可能危及的重要器官，医师勾画影像所见到的肺内原发病灶和纵隔内增大的淋巴结。两者大体肿瘤体积（GTV），计划靶体积（PTV）在 GTV 基础上，向周围适当外扩 0．5～1．5 cm 不等。多采用 50%～70%的等剂量线作为参考剂量线，包绕95%计划体积，应用HLV直方图进行评估食管、脊髓、肺组织等重要器官的受照剂量，进行优化放射治疗计划。认为放射治疗计划满意后再将治疗计划实施放射治疗。2组均勾画GTV、PTV比较见表1。

表1 2组患者GTV、PTV体积比较

1．3 照射剂量与照射方式 陀螺刀治疗2～4 Gy／次，5 次／周，总剂量 48～60 Gy／12～30 次；伽玛刀治疗 3．0～4．5 Gy／次，3～5 次／周，总剂量 49～54 Gy／11～18次。靶区边缘总剂量控制在相当于常规放疗约60 Gy。

1．4 评估标准及随访 评价指标有放射性食管炎、放射性肺炎及短期疗效的局部肿瘤控制率。近期疗效均采用CT评价肿瘤的退缩情况，按照WHO肿瘤疗效标准：①病灶完全消失为完全缓解（CR）；②病灶缩小＞50%及其以上为部分缓解（PR）；③病灶无缩小或缩小不足50%为无变化（NC）；④病灶增大或出现新的病灶为进展（PD）。有效率为CR＋PR。分别于治疗结束后3个月，6个月复查CT，用治疗后肿瘤的变化情况与治疗前相比较。

1．5 统计学方法与随访 患者自放疗结束后3～6个月内均进行随访，采用SPSS17．0进行统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2．1 近期疗效 两组间比较 χ2＝1．04，P＞0．50，见表2。

表2 放射治疗后6个月CT疗效评价GTV

2．2 不良反应 放射性食管炎两组间比较有统计学差异（χ2＝9．22，P＜0．05）；放射性肺炎两组间比较无统计学差异（χ2＝0．22，P＞0．05）。见表3。

表3 两种并发症的例数

3 讨 论

放射治疗非小细胞肺癌是继手术之后疗效最为肯定的治疗方式，对合并有内科疾病不适合做手术或者拒绝做手术的非小细胞肺癌患者，放疗是唯一可以选择的可能治愈的主要方式。两种机器的机械特点决定了照射野的靶区剂量学特点，0URQGD型全身伽玛刀放射源的布置为一扇形圆盘状结构，位置相对固定，放射线从单一的上方向下辐射；而陀螺刀的放射源不但具有扇形圆盘状结构，可以做360°轴心旋转功能，可以使剂量线做得更分散，放射线可以避开重要组织器官，因此在Ⅱ级以上的食管炎，伽玛刀治疗明显高于陀螺刀治疗，主要原因是0UR－QGD型全身伽玛刀的照射野为单一的正上方向下的圆盘形照射，无法改变照射野的方向，因此不能避开肿瘤附近正常食管的照射，紧邻的正常食管与纵隔内肿大淋巴结的辐射剂量基本相同；在放射性食管炎的原因上，张自成等［1］认为食管V55是Ⅱ级以上食管炎的影响因素。笔者从资料上观察到放射性Ⅲ级食管损伤，物理计划中的高剂量区与明显的食管增厚完全吻合；而在陀螺刀治疗的患者中未观察到严重的急性放射性食管炎及食管增厚。放射性肺炎的发生率两者也存在一定的差别，与伽玛刀的摆位有关，体部伽玛刀的射线多数较陀螺刀经过了较长的路程，增加了肺部的放射线受量，而陀螺刀可以有较多的选择放射线的进入角度，虽然两者没有统计学差异，可能与例数较少有关。纵隔有较多的淋巴结转移且靠近食管，笔者建议选用合适的放疗设备，这样有利于保护食管。

［1］张自成，和劲光，李宝生，等．非小细胞肺癌适形放射治疗中急性放射性食管炎影响因素的研究［J］．中华放射医学与防护杂志，2011，31（5）：559－563．

［2］王亚珍，李淑坦，胡金娣，等．伽玛刀治疗肺癌患者132例的护理观察［J］．解放军护理杂志，2006，23（2）：62－63．

［3］夏世会，王 娟，詹必红．陀螺刀对部分早期非小细胞肺癌放疗的疗效观察［J］．现代肿瘤医学，2015，23（4）：497－499．

［4］张自成，和劲光，李宝生，等．非小细胞肺癌适形放射治疗中急性放射性食管炎影响因素的研究［J］．中华放射医学与防护杂志，2011，31（5）：559－563．