肝脾同调痰瘀并治为主治疗脂肪肝40例临床观察

王 玮，张俊峰，刘晋熹

（阳煤集团总医院中医科，山西阳泉 045000）

随着现代人们生活水平的提高，大量辛辣肥甘厚味制品已成为日常生活中的主流食物；随着社会改革开放，生活方式的改变，人际交往日益频繁，吸烟喝酒成为人际交往中的一种时尚；随着生产力的不断发展，从事体力劳动越来越少，交通便利，出门乘车；竞争激烈，工作学习压力大，加班多，应酬多，休息少，活动少［1］。脂肪肝的发生率正在迅速增加，特别是中青年更为明显。所处地区经济越发达，发病率也越高，并有低龄化、社会化的趋势［2-3］。同时伴随肥胖和糖尿病的发病率增加，脂肪肝现已成为我国常见的慢性肝病之一，部分地区已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，严重影响着中青年患者的生活质量和身心健康［4］。有专家预测，在未来的10～20年内，脂肪肝的发病率将占据肝病第一位［5］。当肝脏对脂肪合成能力增加或转运能力下降时，脂类物质便可在肝内贮积，形成脂肪肝。脂肪肝起病隐匿，没有临床症状，仅在体检时发现患有脂肪肝。脂肪肝虽是良性病变，但约25%可发展为肝纤维化，8%可发展为肝硬化，是隐蔽性肝硬化的常见原因［6］，有诱发或加重高血压、冠心病的危害。西药治疗以降脂保肝为主，但在降低脂质的同时，使得转氨酶升高，肝功能受损，停药后出现反弹。因此，寻找有效防治脂肪肝的药物就成为近年来研究的热点问题。中医药治疗脂肪肝，其费用低、疗效确切，毒副作用少。笔者采用疏肝活血化瘀、健脾燥湿化痰中药为主治疗脂肪肝40例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 一般资料 80例入选病例均为我科2011年6月-2014年6月门诊患者，随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中，男31例，女9例；年龄26岁～60岁，平均45.5岁；喜食肥甘厚味者32例，肥胖者28例，有饮酒史者23例；病程最短3个月，最长8年，平均30个月。对照组中，男28例，女12例；年龄28岁～64岁，平均47.6岁；喜食肥甘厚味者25例，肥胖者22例，有饮酒史者26例；病程最短4个月，最长10年，平均28个月。两组病例年龄、性别、病情、病程等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 中医辨证标准：参照《中医临床诊疗术语证候部分》《中药新药临床研究指导原则》有关条目，符合脂肪肝诊断标准及中医辨证为痰瘀湿热证的患者［7］。痰瘀湿热证：胁痛（胀痛或刺痛），脘痞腹胀，食欲不振，倦怠乏力。或见黄疸，小便黄赤，大便溏垢或秘结，舌质红或黯紫，苔腻，脉弦涩或弦滑。西医诊断标准：依据中华医学会肝脏病学会于2010年修订的《非酒精性脂肪肝诊断标准》确定［8］。①无饮酒史或饮酒折合乙醇量1w小于140g（女性小于70g）；②症状：肝区隐痛、肝区胀痛，或有胃脘胀满、纳呆、乏力、恶心等消化道症状，或无症状；③体征：肝脏肿大，边缘钝质韧；④血脂升高：血清总胆固醇（TC）＞6.1mmol/L，甘油三酯（TG）＞2.3mmol/L；⑤肝功能异常：血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）升高，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；⑥B超检查示脂肪肝：肝脏增大，肝内血管显示不清晰或纤细，肝光点细小密集增多，肝后缘回声衰减或CT见肝脏密度普遍降低。

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合脂肪肝诊断标准；②年龄26岁～65岁，性别不限；③签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾及造血系统疾病；②病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎等可导致脂肪肝的特定疾病；③妊娠、哺乳期妇女；④治疗前2w服用其他药物。

1.2 治疗方法

两组均予调整饮食结构，戒酒，多食蔬菜等清淡饮食，少吃动物内脏、动物油等含脂肪较高的食物。给予低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食。调节情志，保持心情舒畅。劳逸结合，加强体育锻炼，增加活动量。转氨酶大于正常值上限2倍时应注意休息。治疗原发病，如糖尿病口服降糖药，高血压病口服降血压药等。

对照组给予阿托伐他汀钙片10mg，每晚睡前口服；复方甘草酸苷片50mg，3次/d，口服；维生素C片0.2g，1次/d，口服。疗程为12w，随访6个月。

观察组在对照组治疗的基础上采用自拟调肝扶脾方治疗，其药物组成为：柴胡10g，茵陈15g，郁金 10g，炒白芍 20g，香附 10g，枳实 10g，生黄芪20g，炒白术 20g，半夏 10g，茯苓 20g，陈皮 10g，泽泻 10g，制大黄 10g，丹参 30g，制莪术 10g，泽兰20g，天花粉10g，生山楂20g，炒麦芽15g。1剂/d，水煎分2次于早晚饭前1h服用，连服12w。

本病在病变过程中，处方遣药随（症）证加减：肝区疼痛加元胡10g，川楝子10g；阴亏加生地黄10g，枸杞子10g；阴虚内热去香附、半夏、陈皮之燥，加知母10g，黄柏10g；腹胀加大腹皮10g，厚朴10g；大便稀溏去草决明、制大黄加炒山药20g，炒芡实20g；湿热内蕴明显，苔黄腻者加白花蛇舌草20g，生薏苡仁30g；苔白厚腻湿阻加广藿香10g，白豆蔻后下10g；阳虚加制附子10～20g（先煎 30～60min），淫羊藿10g；结石加海金沙30g，鸡内金15g；黄疸加金钱草30g，栀子10g；腰膝酸软，筋骨无力，肝肾亏虚加桑寄生30g，续断30g；头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者，加栀子10g，龙胆草10g；嗳气泛酸，肝胃失和，热重者加吴茱萸3g，黄连6g，寒重者改为左金丸，吴茱萸6g，黄连3g。

观察患者治疗前后的临床症状、体征和中医学症候的变化，在治疗前后分别检测肝功能指标ALT、AST以及血脂指标TG、TC、LDL-C水平，并观察治疗前后肝脏B超影像改变。参照中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年制订的《非酒精性脂肪肝诊断标准》和《酒精性肝病诊断标准》有关脂肪肝B超诊断标准对患者脂肪肝病变程度进行判定［8］。

1.3 统计学方法

使用SPSS11.5进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示。同组间治疗前后用配对t检验比较，两组比较用成组t检验。计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效标准

参照卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》予以判断。临床治愈：用药12w后，临床症状、体征基本消失，肝脏超声示肝脂肪性变已经消退，肝功能、血脂指标恢复正常；显效：临床症状、体征明显改善，B超检查肝脂肪性变好转1级以上，血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）和肝功能检查结果改善50%以上；有效：症状、体征减轻，B超检查显示肝脂肪性变有所消退，血脂和肝功能检查结果有所改善；无效：临床症状、体征无明显改善，肝脏B超检查显示肝脂肪性变表现无明显变化，肝功能、血脂指标无明显改善［9-10］。

2.2 疗效观察

治疗后两组病例疗效比较，结果见表1。

表1 两组临床疗效比较 ［例（%）］

由表1可以看出，对照组治疗后总有效率为62.5%，观察组治疗后总有效率为82.5%。两组相比，观察组疗效明显优于对照组（P<0.01）。

2.3 两组治疗前后超声影像学变化

治疗后，两组超声影像均较治疗前有明显改善（P<0.01）；超声影像学改变达到正常和轻度超声显像者，观察组有29例，对照组有18例，观察组显著高于对照组（P<0.05），结果见表2。

表2 两组治疗前后超声影像学变化比较 （例）

2.4 两组治疗前后肝功能及血脂变化

与本组治疗前相比，两组 TC、TG、LDL-C、ALT、AST指标均明显降低（P<0.05，P<0.01）；治疗后观察组肝功能、血脂水平改善较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表 3。

3 讨论

在中医学中无脂肪肝的病名，但根据其临床表现，本病归属于中医“积聚”“胁痛”“痰浊”“瘀血”等病证范畴，与肝郁痰湿有明显关系［11］。《难经·五十六难》明确地将肥气作为肝之积的名称，“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。血脂是水谷所化之精微物质，是血液的重要组成部分，在生理情况下，由血脉输布全身，起到营养机体组织器官的作用。血脂的生成和运行关键在于肝脾。脾主运化，为气血生化之源；肝主疏泄，主藏血，关系着血液的贮存、运行与血量的调节。一旦脾失健运，肝失疏泄，血脂失于输布，留滞于肝，即谓浊脂，此浊脂中医学贯以“痰”概之，血液运行不畅而为血瘀，浊脂随血藏于肝，肝失疏泄，在肝内形成瘀滞，所谓“痰瘀互结”。其病因多为饮食不节嗜食肥甘厚味、饮酒过度、情志内伤，以致肝失疏泄，脾失健运，肝郁脾虚，肝郁成瘀，脾虚生湿，湿聚成痰，痰瘀互阻，湿热内蕴，气机郁滞，血脉瘀阻，痰、浊、瘀、气、血互相搏结，聚滞为积，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。久病则肝肾皆虚，损及阴阳。总之，本病病机属本虚标实，以肝脾功能失调为病之本，痰瘀互结，阻滞肝络为病之标；实责之血瘀痰湿，虚责之脾肝肾三脏。初起以肝郁脾虚为主，随着病情的进展，最终形成湿浊痰瘀互结［12］。病成之后，病本未愈，标实难除，标本相互作用形成恶性循环，成为该病缠绵难愈的重要因素。李军教授也认为本病多因肝脏自衰，或因损伤，内虚已具，复加嗜酒；或饮食不节，劳逸失常，致肝失疏泄，气机郁滞，木旺克土，脾失健运，痰浊内生，痰凝气滞，血行不畅，日久成瘀，脂浊沉积于肝脏。其病位在肝、脾两脏，发病关键是痰浊与瘀血相互交结为患。并将脂肪肝分肝郁气滞痰瘀交结型、肝郁脾虚痰瘀壅滞型、肝热血瘀痰浊交阻型、肝肾阴虚痰瘀滞络型四种证型［13］。目前有共识大致分为肝郁脾虚、痰瘀互结、湿浊内停、湿热蕴结等证型［14］。

根据清代医家林佩琴著《类证治裁》谓“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”的原则，因此选用肝脾同调，痰瘀并治治疗，符合中医的治疗原则。方中茵陈、郁金、柴胡疏肝利胆，清利湿热，促使脂肪降解；肝喜条达恶抑郁，柴胡、香附、炒白芍相配疏肝解郁，养血柔肝，条达肝气；生黄芪、炒白术补气健脾祛湿，半夏、陈皮、茯苓配伍燥湿化痰，使湿去痰消脾自健，而且也体现了“见肝之病，当先实脾”的治疗法则；泽泻除水湿、消痰浊；丹参活血通络，祛肝经之瘀；制莪术入气分行气消积，入血分破血祛瘀散结；因为血停水亦停，瘀血可化水，泽兰活血利水，茯苓淡渗利湿，有利于瘀血的消散，水湿的清除，使瘀血水湿有出路。加入天花粉的目的，一是该药入血分有助于消瘀散结，二是气血郁久易化热化燥伤阴，天花粉有清热生津润燥之效；制大黄化脂降浊，通腑导滞，并可荡涤留瘀败血，与泽泻配用，分流疏导，使邪从大小便而去；因为脾虚运化失健，水谷不消，易致食积，生山楂化积兼可祛瘀；炒麦芽消食化滞，兼可疏肝理气；枳实行气导滞，化痰除痞，且与升散之柴胡相配，一升一降，调畅气机，以利于气血运行；制首乌补肝肾，益精血，使全方利湿而不伤阴，活血而不耗血，且可润肠通便，有利于脂质的排泄。分解脂肪和排泄脂肪通过两条途径，一是通过中药使分解的脂肪在血液中重吸收，另一条是通过肠道排出体外［15］。现代临床研究表明，丹参可降酶降浊，改善肝脏蛋白的代谢，软肝健脾，具有调节机体免疫平衡等多种功能；郁金、茯苓、山楂、泽泻具有减肥祛脂、抗脂肪肝的作用。枳实对胃肠平滑肌有双相调节作用，既兴奋胃肠，使其蠕动增强，又有降低胃肠平滑肌张力和解痉作用。陈皮水提取物能抑制动物离体胃肠平滑肌活动，具有降脂作用。半夏能作用于肾上腺，使血中皮质酮上升，增强皮质酮对肝脏内酪氨酸转氨酶的诱导作用，从而升高肝脏内酪氨酸转氨酶的活性［16］。本方紧扣脂肪肝之病因病机，诸药合用，攻补兼施，扶正祛邪，旨在清除有形之邪痰浊、瘀积、湿热，调节肝脾功能，调畅气机升降，疏通气血壅滞，从而达到脾得健运，肝能疏泄，湿祛痰化，瘀去血行，气血通调，净化脂质的目的。

表3 两组患者治疗前后血脂及肝功能指标变化比较 （±s）

表3 两组患者治疗前后血脂及肝功能指标变化比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，1）P<0.05，2）P<0.01；与对照组治疗后比较，3）P<0.05

组别 时间 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）对照组 治疗前 6.56±0.66 2.84±0.39 3.66±0.79 119.38±40.25 89.56±27.59治疗后 6.18±0.321） 2.11±0.481） 3.50±0.651） 57.22±9.782） 60.61±16.142）观察组 治疗前 6.75±0.53 3.03±0.55 3.57±0.71 110.73±42.30 91.96±25.58治疗后 5.04±0.261）3） 1.41±0.291）3） 2.29±0.831）3） 42.07±8.092）3） 34.45±10.862）3）

高脂血症性脂肪肝患者临床症状大多不甚明显，或仅有倦怠乏力，或脘腹轻度不适，或胁肋胀痛、刺痛等。就诊时多是在常规体检中或体检时偶然发现血脂增高，尤其是甘油三酯增高，肝肿大，或血清ALT、AST轻中度增高，或因其他疾病进行B超或CT检查时确诊为脂肪肝。因此，实验室检查及B超、CT等检查结果非常重要。

随着脂肪肝发病率的上升，对脂肪肝的防治研究日益成为医学界关注和研究的焦点［17-18］。已有大量报道采用中药方剂治疗脂肪肝可以取得明显疗效［19-22］。杨磊等［23］在西医常规治疗基础上加用柴胡疏肝散加减治疗非酒精性脂肪肝患者，总有效率为97%，显著高于常规治疗组（P<0.05）。由于高脂血症性脂肪肝的形成与日常不良的生活习惯、情绪波动等多种因素有关，因此病情好转后，仍需注意低脂饮食、调节情志、适当运动，防止病情反复。

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