IMA、BNP和hsCRP在急性冠状动脉综合征早期诊断中的应用

李 宁，刘丰海，郭庆波，陈增生，杨元铭，臧 葳

随着生活水平的提高，近年来我国的冠心病发病率越来越高，临床上它主要包括稳定型心绞痛（SAP）和急性冠脉综合征（ACS），而 ACS 是患者致残和致死的主要原因，主要包括不稳定型心绞痛（USAP）和心肌梗死（AMI）。因而在心肌损伤早期可逆阶段能够及时地进行明确诊断和干预治疗，成为目前临床救治ACS急需解决的问题。本文通过对96例ACS患者于胸痛后不同时间，所检测到的体内缺血修饰白蛋白（IMA）、B 型尿钠肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hsCRP）的含量变化，从而判断该三项指标在ACS早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月—2013年10月来青岛市立医院急诊科就诊的ACS患者共96例，其中AMI 42例 （符合中华医学会心血管分会制定的AMI诊断标准［1］）， 男24例， 女18例； 平均年龄（67.35±7.56）岁；UAP 54 例，男 33 例，女 21 例；平均年龄（69.33±8.25）岁。 健康对照组（除外各种急慢性感染、创伤、肿瘤、心脑血管等疾病）50名，男30名，女 20 名；平均年龄（68.55±7.86）岁。 在患者胸痛发作后 2、4、6、12、18 及 24 h， 分别从其静脉抽取EDTA抗凝血2 ml和无添加物的干燥试管3 ml各1只；对照组空腹采血以上试管各1只。3000 r/min，离心5 min，分离血清和血浆，－20℃冻存。

1.2 方法 hsCRP采用 SIEMENS BNP II血浆蛋白分析仪；BNP采用TrigeMeter荧光免疫心标仪；IMA采用日立7600全自动生化分析仪。hsCRP和BNP的试剂及质控品均为原装，IMA采用威特曼公司的试剂与标准品。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，所有计量资料用均值±标准差表示（±s），两组之间比较采用独立样本的t检验，两样本率的比较用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

AMI组和UAP组的三项指标在发病2 h和4 h时均明显高于对照组 （P＜0.05）， 说明 IMA、BNP、hsCRP在ACS发病早期均有很高的诊断价值。AMI组和UAP组的IMA、BNP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）， 说明二者在 AMI和 UAP 早期具有鉴别诊断意义。IMA在胸痛发作后2 h即达最高峰，6 h时恢复到正常水平；BNP、hsCRP在发病2 h内即迅速升高，之后维持在较高水平。见表1～3。

表1 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 IMA 水平（U/ml，±s）

表1 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 IMA 水平（U/ml，±s）

注：三组比较（t＝3.22，t＝3.10，t＝2.98），P＜0.05

胸痛发作后时间（h） AMI组 UAP组 对照组2 119.4±60.6 159.2±49.6 4 117.2±51.7 152.2±44.8 6 76.3±15.1 80.1±17.1 70.7±14.8 12 68.0±13.5 76.0±11.6 18 72.5±11.5 73.2±11.0 24 69.0±10.9 70.8±10.7

表2 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 BNP 水平（pg/ml，±s）

表2 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 BNP 水平（pg/ml，±s）

注：三组比较（t＝2.63，t＝3.01，t＝2.76），P＜0.05

胸痛发作后时间（h） AMI组 UAP组 对照组2 189.4±25.6 109.2±19.6 4 197.2±26.5 122.2±24.8 6 202.3±28.1 118.3±19.4 26.7±4.8 12 208.0±30.7 125.1±21.7 18 202.5±31.3 131.2±22.3 24 209.0±30.2 126.1±20.8

表3 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 hsCRP 水平（mg/L，±s）

表3 对照组与ACS患者胸痛发作后不同时间点体内 hsCRP 水平（mg/L，±s）

注：AMI组及 UAP 组分别与对照组比较 （t＝2.85，t＝2.93），P＜0.05。AMI组与 UAP 组比较（t＝7.14），P＞0.05。

胸痛发作后时间（h） AMI组 UAP组 对照组2 18.4±5.6 18.5±4.8 4 19.5±6.2 20.2±5.9 6 21.5±7.1 25.1±7.0 2.8±1.6 12 22.0±7.0 24.0±6.6 18 25.3±7.7 24.3±7.0 24 21.8±6.8 22.8±7.7

3 讨 论

急性冠脉综合征（ACS）是近年来高发的冠心病致死的主要病征，包括不稳定型心绞痛和心肌梗死，因而能否在发病的早期对ACS进行诊断和鉴别诊断，是能否挽回患者生命所必须解决的问题。临床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的临床症状，而传统的心电图诊断敏感性仅为46%左右［2］，而且在心肌缺血早期，心电图变化不典型，因而极容易导致疾病的延误诊断。

N－末端受损或被占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白（IMA）。IMA是心肌梗死发生前诊断心肌缺血的一个早期标志物，它在心肌缺血发生后迅速升高，在血液中比Myo、CKMB和 cTnI/T都出现得早［3］。近年国外文献报道，缺血修饰白蛋白能在急性心肌缺血时被检出，有助于ACS患者的早期诊断［4］。IMA更重要的临床意义是其阴性时的排除价值，即，在IMA阴性的患者中，排除ACS的敏感性为97%［4］。缺血修饰白蛋白在正常人体中并不存在，只有当各种原因引起缺血时，导致组织缺氧而进行无氧代谢，使Cu2＋从循环蛋白的结合位点释放，释放后的Cu2＋与人血白蛋白（HAS）的N末端序列结合。释放后的Cu2＋也可被还原剂如维生素C转化为Cu＋，最终形成羟自由基（OH）。HAS易受OH的损害，使N氨基末端序列的2～4个氨基酸残基发生改变。而N氨基末端受损或被Cu2＋结合后的HAS称为缺血修饰白蛋白［5］。这个反应过程可使缺血修饰白蛋白在缺血后数分钟内就迅速升高［6］。

BNP即B型尿钠肽又称脑尿钠肽（brain natriuretic peptide），是一种具有生物学活性的天然激素，主要在心室心肌细胞表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张和容量负荷增加而导致其快速合成并释放入血，以尽快调节心室功能，且不受其他激素的影响。BNP＜100 pg/ml时，可排除心衰。急性冠脉综合征患者，其心肌梗死区域存活的心肌细胞和梗死区域与非梗死区域交接处存活的心肌细胞，可以释放大量的BNP，其主要通过两种途径发挥生理作用：一种途径是进入血液循环，发挥其扩张血管、排钠利尿的作用；另一种途径是通过自分泌和旁分泌作用调节受损心肌细胞，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，减轻心肌缺血症状［7］，还可通过心肌膜上特异性A型受体，触发细胞内线粒体应激信号瀑布效应，增强心肌细胞抗缺血、缺氧能力［8］。急性心肌梗死后BNP呈现一种双相分泌，许多患者在发病后24 h内开始升高并达第一高峰，随后下降，在第3～7天内又升高，并产生第二高峰，且在有前壁心肌梗死、慢性心力衰竭、CK－MB水平相对较高和LVEF相对较低的患者中容易形成双峰曲线，这可能与梗死面积扩大及随后的心室重构有关［9］。有研究认为，在心肌梗死早期，BNP的升高是左室心肌重构的独立预测指标［10］。检测ACS患者血清的BNP水平可提示患者的病情进展程度，而且发现其对死亡率的预测是一个独立的指标［11］。

CRP是指各种急性损伤、感染或其他的炎症刺激时所生成的急性期产物，本质是肝脏所产生的γ球蛋白，其在健康人体血浆中含量极低，当发生急性炎症时，其浓度会迅速增加1000多倍，因此其浓度水平可以较好地反映炎症水平［12］。CRP也是补体激活剂，可刺激组织因子生成，启动凝血过程，并激活补体而引发脂肪沉积于血管壁，从而通过浸润、聚集而造成血管损伤，导致动脉粥样硬化［11］。国内外众多学者研究表明，急性冠脉综合征者血清CRP、IL－6水平均有不同程度的升高，说明由于心肌组织的缺血或坏死，T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核－巨噬细胞会处于激活状态，它们不仅会产生大量抗原刺激免疫系统，而且会引起大量的炎性细胞浸润，引发强烈的免疫应答过程，致使T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核－巨噬细胞等被激活［13］。国外研究显示CRP含量升高和心血管疾病的危险性大小成正比，也是心脏病死亡独立危险因素之一［14］。心血管疾病患者病情好转后，其含量会明显降低，病情无好转时其没有改变或有上升趋势，因此动态观察其含量变化有利于判断心血管疾病严重程度及演变过程，也是心血管疾病独立预测指标。

本文通过连续检测96例ACS患者于胸痛发作后 2、4、6、12、18 及 24 h 体内 IMA、BNP、hsCRP 的含量变化，证明IMA、BNP、hsCRP在ACS发病早期具有极重要的诊断价值，其中，IMA和BNP在胸痛发生早期时，在一定程度上就可以鉴别出不稳定型心绞痛和心肌梗死，联合患者的心电图变化，可提高心肌梗死的诊断率。

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