恶性肿瘤住院患者下呼吸道感染主要病原菌分布及危险因素分析

郑微唯，王加强，王 丹，周 琴，许 颖

(成都医学院第一附属医院检验科，成都 610500)

下呼吸道感染是临床上最为常见的感染疾患，下呼吸道感染的病原多种多样，医院内获得性感染者以混合感染居多［1］，是导致医院感染发病率和病死率增高的重要原因之一［2-3］。恶性肿瘤患者由于自身免疫力较差，加之手术、放疗、化疗等各种治疗措施都会对患者的免疫系统造成影响，因此，恶性肿瘤患者是医院内下呼吸道感染的重点及高危人群［4］，与此同时，抗生素不合理使用增多，耐药菌株明显增多，需要结合病原菌的分布特点，在经验治疗基础上根据细菌培养，规范化选择抗生素［5］;而对肿瘤患者发生下呼吸道感染的危险因素进行探讨则有助于对医院感染的预防与控制。本研究对成都医学院第一附属医院2011年1月至2014年6月收治的1 040例恶性肿瘤患者中并发下呼吸道感染的168例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性配对病例对照研究设计，回顾性收集成都医学院第一附属医院2011年1月至2014年6月间收治的1 040例恶性肿瘤患者(分布来自各个专科)中发生院内下呼吸道感染的168例患者的临床资料，并对呼吸道分泌物进行细菌培养。其中男性90例，女性78例;年龄32～82岁，平均年龄(63．3±13．8)岁;所有患者均经病理确诊为恶性肿瘤，肿瘤类型构成比由高到低依次为消化系统肿瘤(43 例，占 25．6%)、肺癌(29 例，占 17．3%)、宫颈癌(23 例，占 13．7%)、鼻咽癌(18 例，占 10．7%)、乳腺癌(15例，占 8．9%)，其他 40例，占 23．8%。同时按照1:2的比例随机选择同时期住院、相同癌种(分期一致)且未发生下呼吸道感染的住院患者作为对照。

1.2 诊断标准

医院感染的诊断按照国家卫生计生委《医院感染诊断标准》(2001年版)进行诊断。

1.3 病原菌检测

全部168例病例组分泌物标本由专职护士使用一次性无菌吸痰管对患者下呼吸道分泌物进行采集，按照《全国临床检验操作规范》(第3版)对送检的合格痰液标本进行分离、培养。所有菌株均采用法国生物梅里埃公司生产的ATB型全自动微生物鉴定分析仪以及其配套试剂盒对病原菌进行鉴定。

1.4 资料收集

回顾性收集下呼吸道感染恶性肿瘤患者的临床资料。包括患者一般资料(性别、年龄、身高、体重、感染部位等)、疾病及治疗情况(是否伴有慢性疾病、慢性疾病种数、是否化疗、是否放疗、抗生素使用、抗生素联合使用(这两者是耐药的因素，是下呼吸道感染的危险因素［7］)、是否留置导管、卧床时间、住院时间、住院季节、住院条件等)。

1.5 统计分析

将患者全部临床资料及病原菌检测结果录入Epidata3．10数据库，应用 SPSS16．0统计软件进行统计学分析，对满足正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)进行统计描述，组间比较采用t检验;对非正态计量资料采用中位数及四分位间距(M，P25～P75)进行统计描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用构成比(%)进行统计描述，组间比较采用χ2检验。在单因素分析基础上变量筛选(P＜0．2)，采用多因素Logistic回归分析(Forwald LR，准入标准0．05，剔除标准 0．1)筛选恶性肿瘤患者发生下呼吸道感染的危险因素。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

168例下呼吸道感染患者病例送检标本中，共分离出病原菌224株。其中检出革兰氏阴性菌144株，占64．3%;革兰氏阳性菌 42 株，占 18．8%;真菌38株，占16．96%;检出率前5位的病原菌依次为:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、鲍氏不动杆菌。见表1。

表1 恶性肿瘤下呼吸道感染患者病源分布及构成比

病原菌 株数 构成比(%)3．13肺炎链球菌 4 1．79肠球菌属 3 1．34真菌 38 16．96白色假丝酵母菌 29 12．95光滑假丝酵母菌 6 2．68平滑假丝酵母菌 3 1．34合计表皮葡萄球菌7 224 100．0

2.2 下呼吸道感染危险因素的单因素分析

对168例恶性肿瘤并发下呼吸道感染患者的相关可能危险因素进行单因素分析，结果显示与肿瘤患者下呼吸道感染有关(P＜0．05)的因素有:年龄、慢性阻塞性肺病、糖尿病、化疗、放疗、留置导管、抗生素使用、抗生素联合使用、卧床时间、住院时间。见表2。

表2 恶性肿瘤患者下呼吸道感染危险因素的单因素分析

2.3 下呼吸道感染危险因素的多因素分析

以下呼吸道感染作为因变量(感染:Y=1，对照:Y=0)，以单因素分析中有统计学意义的变量(P＜0．2)作为自变量进行多因素Logistic回归分析(Forwald LR，准入标准 0．05，剔除标准 0．1)，结果显示，患者年龄越大、化疗、使用抗生素、抗生素联合使用、住院时间长是恶性肿瘤患者并发下呼吸道感染的独立危险因素。见表3。

表3 恶性肿瘤患者下呼吸道感染危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

恶性肿瘤患者在术前检查、住院治疗期间会经历各种有创性检查与治疗，手术治疗会让切口与外界环境直接接触，而长期放化疗会严重影响患者的免疫系统导致机体免疫力显著下降，加之医疗环境中存在着各种病原微生物，使得肿瘤患者极易发生感染性疾病，而下呼吸道感染是最为常见的感染类型，约占感染疾病的30%～40%。因此，了解恶性肿瘤患者下呼吸道感染的病原菌种类，分析发生感染的相关危险因素，对有效指导临床合理用药及识别高感染风险患者具有重要意义。对恶性肿瘤下呼吸道感染患者的病原菌检测结果显示，主要为革兰氏阴性菌(占64．3%)，其中又以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌等为主;这与李邕善报道的125例肺癌患者，革兰氏阴性杆菌约71%，且以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌居多的研究结论一致;而与袁博报道的431例胃癌患者，革兰阴性菌株约占37%，以表皮葡萄球菌、溶血链球菌、金黄色葡萄球菌为主的研究结论不一致［6-7］。可见不同癌种，下呼吸道感染的病原菌种类有所不同。

本研究对恶性肿瘤住院患者并发下呼吸道感染的危险因素进行多因素Logistic回归分析，发现危险因素包括抗生素联合使用、使用抗生素、化疗、住院时间和年龄。随着现代医学技术的不断发展，抗生素的种类不断增多，更新换代也愈发频繁，与此同时，由于抗生素的不合理应用尤其是多种抗生素的联合使用，导致的不良反应、细菌耐药性、导致感染的例子也越来越多［8］。抗菌药物应用不当可导致菌群失调，引起潜在的耐药菌株产生二重感染，因此耐药性是下呼吸道感染的危险因素［7］。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会联合制定的《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，联合使用抗生素，必须有严格的指征，不可无根据的随意联合用药。化疗是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式，已经成为恶性肿瘤患者治疗的必要环节，由于化疗药物的选择性不强，在杀灭癌细胞的同时也会不可避免地损伤人体正常的细胞，从而出现药物的不良反应，破坏机体免疫力，使得患者发生感染的几率大大增加［9］。患者住院时间越长，暴露在各类病原微生物的环境中的时间也越长，另一方面，抗菌药物使用时间越长，发生感染的风险也就越大。高龄是肿瘤患者下呼吸道感染的又一重要因素，因为高龄患者自身机体抵抗力较低，再加上手术及各种治疗对机体免疫力的进一步破坏，而使得自身携带的病原菌更易于成为条件致病菌，引发感染［10］。

综上所述，恶性肿瘤下呼吸道感染患者主要以革兰氏阴性菌为主;抗生素联合使用、使用抗生素、化疗、住院时间和年龄是恶性肿瘤患者并发下呼吸道感染的独立危险因素。因此，临床上应认真掌握抗生素的使用指征，针对病原菌分布特点，合理规范使用抗生素;同时，应针对上述危险因素进行干预，如严格按照抗生素应用指导原则合理使用抗生素，并且还应注意抗生素的合理联合使用，合理评估患者身体承受能力谨慎选择化疗方案，规范治疗缩短住院时间等，最终达到预防与控制医院感染的发生。当然，本研究存在一定的局限性是没有对不同肿瘤类型的下呼吸道感染情况进行比较，可进一步进行相应的研究。

［1］ 贾 军，祁惠燕，李生梅，等．医院获得性下呼吸道感染病原菌监测与危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2014，24(5):1149-1151．

［2］ 方红艳．ICU患者下呼吸道感染多重耐药菌分析及干预效果评价［J］．浙江临床医学，2014，6:889-890．

［3］ 金淑萍．神经外科下呼吸道感染患者的病原菌和高危因素分析［J］．临床荟萃，2014，6:700-701．

［4］ 肖 平，王小卫，田俏梅．恶性肿瘤患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析［J］．中华医院感染学杂志，2014，24(2):312-313，320．

［5］ 宣迎梅．恶性肿瘤并发下呼吸道感染主要病原菌及其耐药性分析［J］．福建医药杂志，2012，34(5):52-54．

［6］ 李邕善，卢芝强．125例肺癌患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究［J］．齐齐哈尔医学院学报，2013，34(11):1659-1660．

［7］ 袁 博，刘保荣，慕为民，等．胃癌根治术后下呼吸道感染病原菌耐药性及危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2014，24(1):67-69．

［8］ Adorka M，Dikokole M，Mitonga KH，et al．Healthcare providers’attitudes and perceptions in infection diagnosis and antibiotic prescribing in public healthinstitutions in Lesotho:a cross sectional survey［J］．Afr Health Sci，2013，13(2):344-350．

［9］ 周吉照，王 静．乳癌根治术后放化疗对乳腺癌中晚期患者T淋巴细胞及生存率的影响［J］．中国当代医药，2014，21(10):31-33．

［10］贤 卓，阳丽华，蒋海波，等．老年医院患者5 865例院内感染调查分析［J］．中国现代医学杂志，2004，14(22):111．