湿热敷联合握力器锻炼预防PICC相关性机械性静脉炎的效果观察

贺章勤，汤 晖，余春华

(四川大学华西医院胸部肿瘤科，成都610041)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是一项将导管尖端到达上腔静脉的技术，是较长时间肠外营养和肿瘤化疗患者常用的静脉输注途径［1］，它不仅减少了患者外周静脉穿刺的痛苦，还减少了化疗药物对外周血管的刺激，保护了血管，避免了局部组织坏死等不良反应。PICC虽有许多优点，但导管长时间留置在血管内对静脉内膜、静脉瓣有一定的摩擦，易造成机械性静脉炎。PICC所致机械性静脉炎的发生率较高，文献报道其发生率为 18．0%～26．7%［2-3］，给患者造成极大的痛苦，导致非计划性拔管。为有效降低PICC所致机械性静脉炎的发生率，减轻患者的痛苦，延长导管的使用时间，2013年1月～2013年10月我科通过应用湿热敷联合握力器锻炼，有效预防了PICC相关的机械性静脉炎，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2012年2月～2013年10月行PICC置管的1 138例患者作为研究对象。其中，男583例，女555例;年龄30～70岁，平均年龄56．8岁;肺癌641例，食道癌497例。将2012年2月～2012年12月行PICC置管的肿瘤患者571例为对照组，2013年1月～2013年10月PICC置管的567例为实验组。纳入标准:无认知功能障碍;双上肢活动正常;穿刺部位皮肤完整;需要接受化疗。排除标准:生活不能自理;PICC置管时进行了2次及以上送管。两组患者的年龄、性别、文化程度、疾病种类、治疗方案、穿刺血管、穿刺方式方面差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

组别实验组(n=567)对照组(n=571)χ2P 417 413 1．479 0．477 GP 207 196 TP 64 57 EP 296 318穿刺方式 0．213 0．644 B超引导 150 158非B超治疗方案

1．2 方法

两组患者均由具备PICC操作资质的专科护士进行PICC置入、健康指导及相关指标的观察记录。入组的所有患者均使用同一规格、型号及品牌的PICC导管;穿刺处敷料均采用同一规格及品牌的无菌透明贴膜。

1．2．1 实验组 置管后在穿刺点上方5cm处，沿穿刺静脉走向将10cm×10cm的水胶体敷料(康惠尔透明贴)外贴于皮肤上，24小时后在穿刺点上方5cm处，沿穿刺静脉走向局部湿热敷。具体方法:将毛巾在热水里(45～50℃)浸透拧至不滴水，平铺在穿刺肢体上臂(避开穿刺点)20～30分钟，每日2～3次，至置管后第7天结束热敷。注意毛巾温度，避免烫伤。72小时后穿刺侧肢体使用握力器(橡胶弹力球，体积约8cm3)做握拳活动。具体方法:置管侧手用力握紧握力器，每次挤压握力器使其体积缩小1/2以上为有效，每次握拳持续5秒为宜，然后放松握紧交替锻炼，每天2～3次，每次20～30分钟，至置管后第7天结束握力器锻炼。

1．2．2 对照组 置管后仅在穿刺点上方5cm处，沿穿刺静脉走向将10cm×10cm的水胶体敷料(康惠尔透明贴)外贴于皮肤上。

1．3 观察指标

1．3．1 观察期 国外报道［4］机械性静脉炎通常发生在置管后48～72h，而国内研究［5-6］显示机械性静脉炎发生在置管后的25h～7天不等，为了充分观察PICC所致机械性静脉炎的发生情况，本研究将观察期确定为置管后一周。

1．3．2 观察指标 观察并记录置管术后一周患者机械性静脉炎的发生情况。使用疼痛数字评分表评估患者穿刺局部的疼痛情况，测量穿刺点上方10cm处臂围。

1．3．3 机械性静脉炎的分级标准 通过多普勒超声检查排除血栓;参照美国静脉输液护理协会《输液治疗护理实践标准》(2011年修订版)［7］分为0～Ⅳ级:0级为无临床症状;Ⅰ级为局部发红，伴或不伴有疼痛;Ⅱ级为局部发红和(或)水肿，伴有疼痛;Ⅲ级为局部发红，伴疼痛，可触摸到条索状的静脉;Ⅳ级为局部发红，伴有疼痛，可触及长度大于2cm的条索状物。

1．4 统计学处理

采用SPSS14．0统计软件进行数据分析，通过秩和检验，比较两组患者机械性静脉炎发生率，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组发生机械性静脉炎13例，发生率2．29%;对照组发生机械性静脉炎37例，发生率6．48%。两组均未发生Ⅳ级机械性静脉炎，其中实验组Ⅲ级机械性静脉炎发生率为1．06%，对照组为3．33%。对照组出现静脉炎时间为3～5天，实验组为5～7天。两组的机械性静脉炎发生率比较，实验组机械性静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)(见表2)。经抬高患肢，避免剧烈运动，局部涂以喜疗妥软膏，3次/天，25%硫酸镁湿热敷，3次/天后，静脉炎症状3天后明显好转，6天后症状消失。

表2 两组患者机械性静脉炎发生情况比较

3 讨论

3．1 在水胶体敷料基础上，使用湿热敷联合握力器有利于降低PICC所致机械性静脉炎的发生率

有研究者报道PICC置管成功后常规使用水胶体敷料可预防机械性静脉炎的发生，其发生率为3．7%［8］。水胶体敷料是含亲水性的胶体敷料，密闭的半透膜形成低氧，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环，加速炎症消退;同时还能吸收渗液，保持局部干燥，减少菌落生长，对局部破损皮肤有保护作用［9］。本研究中，对照组仅使用水胶体敷料进行预防干预，机械性静脉炎发生率为3．33%，与赵全娣［8］研究结果一致。

国内文献报道湿热敷也可预防机械性静脉炎，其发生率 7．84%［10］;有研究［11］显示使用握力器后能PICC置管后机械性静脉炎的发生率为3%，对照组为14%。但国内少有研究报道湿热敷联合握力器在使用水胶体敷料的基础上，对PICC相关性机械性静脉炎的预防效果。

湿热敷的热传递穿透力强，对深部组织透热效果较好，具有扩张血管、促进局部血液循环和组织代谢，改善组织低氧、减少炎性物质的积累和产生，减轻导管对血管的刺激［9］等作用;同时湿热敷可降低痛觉神经兴奋性，解除对神经末梢的刺激和压迫，减轻疼痛，同时使局部血管扩张，促进血液循环。其次湿热敷操作简单、安全、经济，护理人员及患者均能轻松掌握，便于在临床开展。

将湿热敷与握力器联合应用，能进一步促进机体血液循环及自身血管的修复［12］。患者在使用握力器进行置管肢体的握紧与放松锻炼时，要求其将握力器体积挤压缩小1/2以上，这样可以有效促进上臂肌肉群的活动，增强上臂肌群收缩时的后负荷，进而促进上肢血液循环和淋巴回流［13］，减轻局部组织的炎症反应。

本研究使用水胶体敷料加上湿热敷联合握力器锻炼预防PICC机械性静脉炎，效果较好，机械性静脉炎总体发生率为2．29%(13/567)，低于对照组的发生率，差异有统计学意义(P＜0．05)。实验组的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级机械性静脉炎的发生率均低于单独使用水胶体敷料组。

3．2 在水胶体敷料的基础上使用湿热敷联合握力器有利于提高患者主动锻炼的依从性

国内外研究显示，置管侧肢体完全制动，会增加机械性静脉炎的发生率［14］。有研究报道，患者对置管后的握拳动作锻炼依从性不佳，分析原因有患者因手中无实物感或握拳力度及频次无法控制而造成用力不足或锻炼过度。本研究中采用握力器体积小，方便患者随身携带，随时锻炼，确保锻炼时患者手中有实物感，患者能有效控制力度，提高了握力锻炼的依从性和主动性。

护理人员应做好患者置管后的健康教育，指导患者正确进行湿热敷，正确使用握力器;告知患者置管侧肢体应避免完全制动。

综上所述，对PICC置管患者在使用水胶体敷料的基础上进行湿热敷联合握力器锻炼，可有效减少PICC所致机械性静脉炎的发生。同时湿热敷联合握力器使用简单、经济，易于患者及医护人员掌握，值得在临床上推广应用。但本研究也存在一些不足，实验组同时使用湿热敷及使用握力器锻炼，哪一个干预措施对预防机械性静脉炎效果更好，需要今后进一步开展大样本的研究，指导临床护理实践。

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