无锡二院医疗质量管理循环的构建及体会

■ 黄 培瞿张永敏祝建中周 莹邢 明易利华

无锡二院医疗质量管理循环的构建及体会

■ 黄 培①瞿①张永敏①祝建中①周 莹①邢 明①易利华①

医院管理 医疗质量 管理循环

医疗质量是医院管理的永恒主题，是医院生存和发展的基础。无锡市第二人民医院通过坚持医疗质量严管制度、推行死亡病例讨论季读课、医疗质量PDCA循环与循迹追踪，每年开展“医疗安全警示周”教育活动，有效推动了医院医疗质量的提升，非计划二次手术率、医疗纠纷发生数、赔款额等指标呈明显下降趋势。

Author’s address：Wuxi the 2nd hospital, No.68, Zhongshan Road, Wuxi, 214002, Jiangsu Province, PRC

医疗质量是医院管理的永恒主题，是医院生存和发展的基础[1]。近年来，无锡市第二人民医院（以下简称“无锡二院”）一直把医疗质量作为医院管理的核心工作来抓，医院独创性提出医疗质量管理“五个不放过”的医疗内部严管要求，找准医疗质量管理的切入点，运用循迹追踪法和PDCA循环持续改进，并坚持日检查、日巡查，周督查、周整改，月质控、月点评，季读课、季讨论，半年评、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环，使医院服务质量不断提升。

1 重新认识现实背景下医院医疗质量的极端重要性

随着现代医学技术发展、人民生活水平提高、维权意识增强，医疗质量涵义也在随之变化，由最早的技术水平（微观质量），逐步向技术服务水平（中观质量）转变，发展为目前由医院技术、服务、管理、费用、绩效、满意度等多因素构成的宏观质量，任何一个环节均有可能引发医疗质量问题[2-3]。

医疗质量是病人的生命，也是医院管理的生命线。医疗质量高低决定着医院的命运，医疗质量水平直接关系到患者的生死存亡，新时期医院的竞争，归根结底就是医疗质量管理水平的竞争。

2 医院推行医疗质量严管的实践

2.1 坚持医疗质量严管制度

近年来，我院探索建立“日巡查、周督查、月质控、季读课、半年判、年警示”医疗质量安全品管圈，作为医疗质量严管工具，收到了良好的成效。一是坚持每日医疗、护理总值班对当天全院各监护病区的重症病人的处理、记录、预后及医患沟通进行检查，解决医疗隐患；二是坚持每周或双周一次“医疗、护理、行风联合督查”行动，抽查内容为近期重点工作落实或医政核心制度执行情况，由院领导轮流带队，各职能部门参加，对于检查中发现的问题，明确整改期限并作为下次周督查“回头看”内容；三是坚持院领导、科主任与名医、首席专家每月进行一定数量的病历质控，通过病历质控来查找问题，提升医疗质量与水平；四是坚持“死亡病例讨论”季读课，医院每季度选择数例具有典型意义的死亡或纠纷病例，邀请院外知名专家进行过细筛查、点评，全院副高以上医务人员参加，举一反三，促进医疗质量的整体提升；五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，组织医院专家委员会，对发生纠纷的病例从质量、技术、制度执行等方面进行科学评判，责任到人；六是坚持每年一次“医疗安全警示教育周（月）”活动，结合院内外质量、安全重大事件进行集中学习和全员大讨论，提升质量安全意识。

近3年来，医院先后发放《医疗质量简报》40余期，通报医疗质量运行动态；开出整改通知85张，罚单40张。此项工作开展以来，有效规范了医务人员的日常医疗行为。

2.2 推行死亡病例讨论季读课

死亡病例是一本活生生的“教科书”，是一部最具提高医疗质量应用价值的医院管理案例[4]。对死亡病例诊疗进行抽丝剥茧式的讨论，对于汲取经验教训、防止类似问题再次发生意义重大。

医院独创季读课制度，建立了“五个不放过”的医疗反思要求：患者死亡了，死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；患者投诉了，患者不满意的原因不明不放过；患者出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位不放过。医院提前一周将拟讨论的死亡病历复印件交至外院点评专家，必要时由主管医生与专家当面或电话汇报具体诊疗过程，确保专家对病人信息的全面熟悉；季读课出席对象为医院副高以上医务人员及涉及科室的全体医生，讨论时首先由主管医生汇报诊疗过程，医务处如实反映患者家属提出的异议及要求，最后点评专家从诊疗规范、医疗及护理文书、服务流程、抢救过程等进行客观的分析，讨论中专家不留丝毫情面，重点强调问题所在，涉及科室主任如坐针毡，但参会人员受到的刺激和获得的教育却极为明显。

3年来，医院共邀请40名院外专家，院内典型病例讨论14起，其中胸外科3起，心血管科、神经外科、泌尿外科、急诊科各2起，肝胆外科、肾内科、血液科各1起，有效强化了尊重生命、关注患者安全的意识。

2.3 医疗质量PDCA循环与循迹追踪

循迹追踪法和PDCA循环是医疗质量管理最常用也是最有效的方法。PDCA循环为医疗质量管理提供了直观的管理回路模型，按其4个阶段进行制度和规范的制定、检查的实施、总结反馈、落实整改；循迹追踪法，就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗经历进行追踪[5]。

医院以“五个不放过”作为切入点，找到医疗质量存在的问题，一方面通过采用PDCA循环，分析原因、制定措施、落实整改；另一方面采用循迹追踪法，以此为发散点，以点带面，可以发现系统内其它相关方面的问题，同样可以运用PDCA循环加以改进，管理回路形成，促进医疗质量的持续改进，见图1。

有一段时期，外科医生反映多个手术科室接连发生手术患者术后出现烦躁、兴奋表现，甚至有一例因使用镇静药物导致患者死亡。以此为切入点，医院调取所有出现上述情况患者的病历，逐一分析调查，在排除术前管理、手术原因、术后用药等情况下，最终将原因初步确定为麻醉管理。医院请省内知名麻醉专家来院进行分析指导，通过对麻醉术前评估、麻醉用药、术后复苏、PACU管理、术后访视等多个环节的评估，发现在镇痛镇静肌松的处理、麻醉药物的选择及剂量、术后复苏拔管的时机、PACU的管理存在较多问题，均可能导致患者术后兴奋、烦躁现象的发生。医院针对性地制定整改方案，对存在问题加以落实整改。此后，再无类似事件发生。

2.4 每年开展“医疗安全警示周”教育活动

质量安全，意识先行。针对近年来发生的医疗意外事件、院内感染事件等，医院每年一个主题，开展警示教育，进行全院大讨论。医院将年内国内、市内的医疗纠纷或投诉案例做成幻灯片，主要领导在大会上进行宣讲；全院分成手术片及非手术片，由分管院领导组织宣讲，各临床、医技科室结合案例、本科室工作实际进行剖析，提出本科室质量安全持续改进方案。医院还组织十二项核心制度及相关法律法规考试，确保人人掌握，人人过关。

图1 无锡二院医疗质量品管圈

医院高度注重医务人员人文意识的养成，一方面邀请南京、上海、北京等地大医院权威专家现声说法，结合自身成长经历谈医学人才的培养；另一方面开展“学习半小时、运动半小时”、“领略医学”征文等活动，寓教于乐；同时邀请法学专家进行侵权责任法等方面的讲座，邀请医政管理专家进行医患沟通方面的培训，积极构建全员重视质量安全的文化氛围，努力实现医护人员质量意识从“自发”到“自觉”的转变。

3 成效与思考

医院医疗质量严管的推行，有效保障了医疗质量和患者安全，提升了社会满意率。2014年医院三、四级手术12363例，同比增加8.93%，手术并发症减少了79例，非计划二次手术较2013年下降了18%；手卫生执行率由2013年的69%提升到2014年的90%以上，急诊抢救成功率由91%提升到96%；近三年来，医院医疗纠纷数同比三年前下降25.6%，其中医源性纠纷占比下降至37.5%，赔款逐年下降。医院先后荣获“2014年中国医疗机构公信力示范单位”、首批“全国百姓放心示范医院”，连续3次在江苏省等级医院评审中获当年第一。

3.1 医疗质量管理需要全员全程参与

一段时期以来，部分医务人员认为医疗质量管理是医院职能部门的工作，医生只要看好病就行，却不知医疗质量本身就贯穿于医疗服务全过程，社会的发展和病人人文意识的提升，“看好病”并不等同于“患者满意”。宏观医疗质量管理强调全员、全部门、全过程参与。从医院的主要领导到每位医生、护士，从职能科室到后勤班组，从挂号到发药，乃至医院清洁工、电梯工、运送工人都是医院质量管理不可或缺的一部分。如清洁工未认真履行职责，导致病人跌倒，增加了病人痛苦同时增加了医疗负担；运送工人在公开场合宣讲病人病情，侵害了病人隐私权，可能将临床医生辛辛苦苦的努力“毁于一旦”。在这其中，院长应切实发挥第一责任人作用。

医院员工不仅仅是医疗质量的落实者，同时也是医疗质量的管理者。医疗质量管理全员参与要求全院医务人员都要建立质量安全意识，在医疗服务的每个环节自觉、主动执行医疗质量安全相关规章制度，从而促进医疗质量的持续整体提升。

3.2 医院要构建医疗质量品管圈

纵观医疗质量管理的全过程，无外乎下列问题：一是无制度、无规范，形成管理“真空”；二是有制度但无落实，更谈不上检查与改进；三是有制度、有落实、有检查，但缺乏改进措施。总言之，未形成医疗质量管理的回路，医疗质量就无法有效持续改进[6]。

品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈体，其特点就是集思广益、团队协作、持续改进。医学本身就是协作性要求很高的学科，将品管圈引入医疗质量管理已逐渐成为医院管理的共识。2013年，医院在借鉴了品管圈（QCC）和PDCA循环的基础上，构建了医院医疗质量品管圈，形成了医疗质量管理的规范化、标准化流程，根据时间节点，为医政管理者有序安排医疗质量管理的内容，日、周、月、季、年各个时间点具体做什么，都具有计划性、针对性、持续性，有效解决了医疗质量管理“三天打鱼两天晒网”的窘境。

3.3 医院绩效考核要增加医疗质量的比重

医疗质量应成为医院考核的首要指标，但目前大多数医院更侧重于效率效益指标的考核，而关于医疗质量的考核更多停留于“不出事、保基本，出了事则要倒扣”的粗放型状态[7]。科室抓与不抓医疗质量一个样，用心管理与惯性管理一个样，医疗质量指标比重低，医院考核不能体现差异性，不能发挥激励性、导向性功能。

医院绩效考核中加大医疗质量的比重可以挖掘内部质量管理潜力[8]。在考核比重上，整体绩效考核中医疗质量指标不应低于30%；在指标设计上应与医疗核心制度落实、医疗纠纷情况、病人满意度及重要内涵质量指标如平均住院天数、药占比例、院内感染率、三四级手术率、疑难危重病人抢救成功率等密切相关；在考核周期上，医疗质量考核应该缩短考核周期，以及时发现问题加以整改；在考核结果与薪酬的挂钩方面，应强调医疗质量指标与薪酬的直接挂钩，避免出现因指标过于分散或按分值扣奖而出现的激励或约束效应弱化。

[1] 叶庆,陈妍妍,李刚,等.构建医疗质量决策平台 促进精细化管理[J].中国医院管理,2015,35(1)：21-23．

[2] 陈旭,陈敏.三级综合医院医疗过程质量实时监控指标体系探讨[J].中华医院管理杂志,2015,31(2)：104-107.

[3] 郝敏,廖家智,李亚东,等.基于Delphi法对医疗质量中非技术因素评价指标体系的构建[J].中国社会医学杂志,2015,32(1)：70-73.

[4] 易利华,黄培,张永敏,等.我院基于死亡病例加强品质管理的实践[J].中华医院管理杂志,2013,29(11)：844-846.

[5] 周新歌,申昆玲,孙琳,等.我国患者安全与医疗质量评价指标体系的循证分析研究[J].中国医院,2015,19(3)：14-16.

[6] 王玉琦,秦新裕,高鑫,等.品管圈工具在我院质量持续改进活动中的应用[J].中华医院管理杂志,2014,30(6)：425-427.

[7] 吴家锋,白莎琳,黄爱萍.以激励为导向的公立医院绩效分配体系构建与实施[J].中国医院管理,2012,32(12)：35-36.

[8] 王力红,仇叶龙,李小莹,等.临床科室医疗质量关键指标可靠性分析[J].中国医院,2015,19(1)：44-46.

The construction and consideration of medical quality management cycle in Wuxi the 2nd hospital /

HUANGPei, QU Su, ZHANG Yongmin, ZHU Jianzhong, ZHOU Ying, XING Ming, YI Lihua// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：40-42

hospital management, medical quality, management cycle

Medical quality is the eternal subject of common concern of hospital around the world. It is fundamental to the survival and development of hospital. By strict medical quality management practice, including persistent quality control institution, seasonal death-case discussion, PDCA circle of quality, quality evidence tracking method and annual “medical safety warning week”, significant achievements have been made in medical quality, including obvious reduction in unintended re-operation rate, medical disputes, and medical reparation amount in Wuxi the 2nd hospital.

2015-06-15](责任编辑 鲍文琦)

江苏省医院协会课题（JSY-2013-008）

①无锡市第二人民医院，214002 江苏省无锡市中山路68号

易利华：无锡市第二人民医院院长、教授、博士生导师

E-mail：ham3096@qq.com