实施医院感染监测流程再造 降低医院感染率

■ 徐 敏魏诗晴熊 薇

实施医院感染监测流程再造 降低医院感染率

■ 徐 敏①魏诗晴①熊 薇①

KTQ 节点控制 医院感染监测

目的：加强医院感染管理，降低医院感染率。方法：采用德国KTQ认证，结合医院实际和医院感染管理特点，进行医院感染监测流程再造。结果：医院感染监测流程再造提高了医院感染工作质量，降低了医院感染发生率。结论：引进德国KTQ认证，实现医院感染监测流程再造，优化了医院感染管理模式, 实现了从终末管理向节点管理的转变，提高了医疗质量管理水平。

Author’s address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

医院感染管理是医疗质量管理的重点之一，预防和控制医院感染发生、降低医院感染率是医院感染管理工作的最终目的，而医院感染监测是科学实施医院感染预防控制措施的基础和依据。本研究借助先进管理理念，结合我院实际，对医院感染检测流程工作进行了全面、深入的改进和完善。

图1 医院感染病例监测流程

1 医院感染监测流程优化与再造

1.1 优化医院感染监测模式，构建先进管理框架

引进德国KTQ认证[1-2]，结合我院实际情况，基于以往工作经验和基础，医院感染管理科完善了相关工作。（1）修订了医院感染管理科工作制度，并完善了医院感染管理科医生、护士、技术员等岗位职责，根据工作能力、专业特点，合理调整监测小组人员搭配，使每个人都能充分发挥自己的专业优势，实现各专业人员的优势互补，全面掌握本专科的所有工作；为及时解决临床科室问题，确定我们的服务口号：您的需要就是我的承诺。并为所有临床科室提供工作联系卡、公示服务口号和工作联系方式，方便临床医务人员遇到困难时及时寻求院感人员的帮助。（2）改进了工作模式。第一,指定了监测范围：将全院所有病区、门诊、医技科室、实验室、重点科室全部纳入院感监测范围。第二,确定了监测方法：实行分组包干制，分组包干，责任到人。根据各个院感专职人员情况，按照岗位特点及工作年限，将上述监测范围分为5个包干区，每人负责1个包干区。第三,完善监测内容：监测内容包括暴发流行调查、目标性感染病例监测、多重耐药菌监测指导、医疗质量检查（院感漏报率、抗菌药物使用情况、标本送检率）、消毒隔离指导、职业暴露、生物监测、环境卫生学督导、院感知识宣传教育、现患调查、监测资料电脑录入、制度修订、各项工作质量分析及反馈。第四,确定监测频率：每日按照监测内容及监测范围开展监测工作，对监测工作中发现的问题2日内予以解决或答复；如有特殊情况或突发公共卫生事件，随时到岗。第五,定期或不定期征求临床科室意见，及时改进工作，满足临床需求。通过医院感染监测模式的优化，充分加强了医院感染专职人员的责任，提高了职业敬业精神，也增强了集体凝聚力。

1.2 医院感染监测流程再造

要及时反映医院感染的发生情况和变化趋势，就必须有一套良好的医院感染监测系统，以便医院感染管理科和相应临床科室及时采取应对措施，也可以促进各科室参与医院感染控制。因此，医院感染管理科充分利用医院信息化系统，建立了及时、敏感、客观的医院感染监测流程，详见图1。

为控制医院感染检测流程各环节，对监测流程中的每项工作均采用PDCA管理模式[3-4]，以保证监测结果的可靠性，减少漏报和误报。

表1 2012年～2014年综合ICU医院感染监测情况

1.3 基于医院感染监测软件的医院感染监测流程优化

医院感染监测离不开信息化系统的支持[5]。我院使用了医院感染实时监控管理信息系统，此系统与临床科室以及检验科信息系统连通，可以实时监测到医院感染、细菌耐药、爆发流行、高危因素等。医院感染科专职人员和临床医生以及检验科专职人员可以通过此信息平台进行实时交流，以便及时反馈、核实患者的感染信息，由此进一步提高了工作效率，有效做到了医院感染“早预警、早发现、早干预”的工作理念。

2 成效

通过医院感染监测流程再造，我院能及时准确发现医院感染问题并及时干预。如2012年通过开展综合ICU医院感染目标性监测发现，该年度ICU医院感染人次率高达12.01%，其中呼吸机相关肺部感染率更是高达27.73‰。通过现状分析，我院积极采用科学的集束化循证干预措施及先进的管理工具加强ICU患者的感染防控，如开展了ICU患者多重耐药菌主动筛查工作，改进ICU物表环境清洁消毒方式、增加口腔护理频次和引进洗必泰进行口腔护理等。截至2014年底，ICU医院感染人次率下降至8.32%，呼吸机相关肺部感染率下降至15.89‰，较2012年分别下降了3.69%和11.84‰。导尿管插管相关泌尿道感染率、中心静脉插管相关血液感染率也逐年下降，如表1所示。实践证明，以信息化医院感染监测为基础，采用科学的监测流程，实施循证的医院感染监控，有效降低了3种导管的感染发生率。

3 讨论

3.1 医院感染监测流程再造有利于完善医院感染监测体系

医院感染管理科通过引进德国KTQ[6]，完善医院感染管理制度、构建先进管理框架，实施全面质量管理，为优化医院感染监测模式、形成一套完善的医院感染监测体系奠定了基础，从而实现院感染监测流程再造，以提高医院感染管理工作质量。在此基础上，采用医院感染实时监控管理信息系统对医院感染监测进行流程优化，大大提高了工作质量和工作效率。

3.2 医院感染监测流程再造有利于进行节点控制和流程管理

过程管理和节点控制在管理质量提高中至关重要[7]。基于医院感染信息化系统和PDCA循环，医院感染管理科明确以“预防为主”，改变了过去经验管理模式，构建了便捷、科学的监测体系，并通过构建过程监测指标和结果监测指标[8]，便于进行节点控制和流程管理，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变。

3.3 医院感染监测流程再造有利于实现以患者安全为中心管理

通过医院感染监测流程再造，可以降低医院感染发生，实现以患者安全为中心的管理理念。医院感染率是评估医疗质量的重要指标。医院感染监测流程再造，通过院感专职人员实时监控和与临床科室及时交流，可以提高临床工作人员对医院感染的重视，促使其及时进行院感上报，从而减少漏报和误报，确保院感上报的准确性和及时性，获得准确的医院感染率；并且院感人员可以通过医院感染监测系统进行前瞻性监控[9]，能及时掌握医院感染发生情况及变化趋势、发现和分析存在的问题；实时监测和前瞻检测均能提高医院感染管理工作效率，便于及时采取有效的应对措施和预防策略，从而降低院感发生率，使医院感染管理质量呈螺旋式上升，最终实现医院感染管理质量持续改进的总体目标。

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Application of surveillance process reengineering of hospital-acquired infection to reduce rate of hospital-acquired infection

/ XU Min, WEI Shiqing, XIONG Wei// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：16-17

KTQ, node control, hospital-acquired infection

Objectives： To strengthen hospital infection management and reduce rate of hospital-acquired infection (HAI). Methods： Taking KTQ certifications combined with our actual status and characteristic of HAI management, to re-engineer the surveillance process of HAI. Results： Reengineering of surveillance process of HAI reduced rate of HAI. Conclusion： Introduction of KTQ certifications and application of reengineering of HAI surveillance process optimized the management mode of HAI, changed the hospital from the terminal management to node management and improved the level of medical quality management.

2015-08-03](责任编辑 王远美)

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

熊 薇：华中科技大学同济医学院附属同济医院感染管理科主任，主任技师

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