基于节点控制的护理风险流程管理

■ 徐 蓉汪 晖尹世玉张晓岚旷 婉

基于节点控制的护理风险流程管理

■ 徐 蓉①汪 晖①尹世玉①张晓岚①旷 婉①

护理风险 医院信息化 流程管理 节点控制

护理风险无处不在，风险管理成为现代护理管理者的重要课题。梳理护理风险管理流程，确定风险管理五大步骤：风险识别、风险评估、风险控制、风险追踪与反馈、风险管理效果评价中的关键节点，依托信息化平台，采用系统管理方法，全方位、多角度对护理风险流程中的各节点进行干预，有效保障患者安全。

Author’s address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

2015年1月，国家卫生计生委提出“进一步改善医疗服务行动计划”，在全国范围内深化医疗改革，通过改善医疗环境，优化管理流程，提高医护质量，促进医患沟通，提高患者就医体验。然而，医疗风险无处不在，风险管理成为现代医院管理者的重要课题。医院风险管理的目标是通过有效的风险管理方法控制风险发生，减少医院风险带来的损失，力争把医院风险降至最低限度[1]。结合我院护理实际情况，通过对护理风险管理流程的梳理，综合运用信息化平台构建护理风险信息化管理系统，对护理风险的识别、评估、控制、追踪与反馈、管理效果评价5个环节进行流程管控，进一步优化风险应对流程与措施，有效地强化了护理人员风险防范意识及应对能力，推进了护理质量管理的科学化、系统化发展，有效地保障了患者安全。

1 明确护理风险管理流程

以护理风险管理流程为主线，依托信息化平台：护理风险管理平台、护理质量指标平台、护理质量监管平台、护理事件报告平台、移动护理系统、灭菌物品追溯管理系统，通过对风险识别、风险评估、风险控制、风险追踪与反馈、风险管理效果评价五个环节的节点控制，实现护理风险管理，详见图1。

2 护理风险管理框架

在医院医疗质量与安全管理委员会领导下，护理部设置专门办公室负责实施护理质量、安全与风险管理，通过信息化平台识别、评估、控制、追踪与反馈、评价各科室存在的质量问题与潜在风险，计划、督促、协调各科室完成质量持续改进工作，对于跨专业的风险管理问题进行协调沟通。每季度进行护理质量、安全与风险总结分析会议。

图1 护理风险管理流程示意图

3 发掘护理风险管理流程中的关键节点，实施针对性管控

3.1 护理风险识别

护理风险识别环节的关键节点是有效、准确、迅速识别护理工作中各类型风险。运用信息化平台有效完成风险人群、风险项目、风险环节及特殊类型的风险识别。

3.1.1 运用护理风险管理信息系统，识别风险人群。一方面，对各类表单进行统一管理，提醒临床护士及时评估：对于各类风险，提供公认信效度较好的评估量表，如压疮Braden评分量表、跌倒Morse评分量表等[2-3]。护士根据病人不同的风险等级及病情等实际情况进行不同频次评估，系统将准确筛选需要评估的患者，进行提示，确保动态、及时识别病人风险。另一方面，实现对全院存在压疮、跌倒/坠床、疼痛、走失、自杀、自伤等风险病人的评估结果进行信息化管理，通过对数据、事件时间轴、趋势图等综合分析应用，对高风险患者提供个性化预防措施。

3.1.2 构建信息化护理质量指标体系，识别质量风险项目。我院信息化护理质量指标体系从结构、过程、结果3个层面进行全面质量管理，共制定15项共性基础质量监测指标以及242项专科质量监测指标。基础护理质量评价指标包括给药错误、身份识别错误、高危药物外渗、院内压疮、管道滑脱、跌倒、坠床、输液反应、输血反应、深静脉血栓、走失、自杀、烫伤、窒息、护士发生锐器伤等。242条专科护理质量评价指标由各专科根据专科特点和临床实际护理工作提炼而来，包括呼吸机相关性肺炎发生率、血管导管相关性血流感染发生率、深静脉血栓发生率、新生儿红臀发生率等，用于监控护理风险指标并客观反映专科护理水平。利用信息化管理平台，病区每日上报数据，利用指针图完成对指标的实时监测；每月运用宏、微观数据、统计报表、指针图、管制图等及时发现异常质量波动事件，为专科护理项目的改进提供依据。

3.1.3 信息化监控护理专业小组工作流程，监测工作风险环节。实现护理专业小组，如PICC小组、伤口/造口小组、疼痛小组等专科护士工作流程信息化管理，如会诊管理、预约管理、并发症管理、统计分析、满意度调查、知识库维护、查询提醒等。全面、精确把控专业小组护理工作各个环节，实时监测病人相关工作所处的环节，如申请会诊、执行会诊、反馈完成等，同时可统计分析会诊执行率、会诊及时到诊率等监督各专业组工作的实施情况，及时发现流程执行过程中的潜在风险。

3.1.4 临床质控，及时发现临时出现的、特殊的风险类型。护理部层面，设置5个护理质控督查组，各司其职，有效运行，从临床护理、护理管理、常态护理、护士行为规范、绩效考核等方面进行督查及时发现护理风险事件：①临床护理服务质量督导组：从病人就医体验角度发现风险，注重评价实际临床护理服务效果。②护理管理质量督导组：以管理为核心，从病房管理效果、人力资源调配、消毒隔离、安全生产等方面进行检查，帮助护士长及时发现管理中的风险。③护士行为规范管理督导组：以护士为重心，对护士仪表行为、语言规范、工作要求等方面进行督查指导。④护士长绩效考核组：从护士长履行职责，执行绩效挂钩等方面进行督查指导。⑤常态质量检查督导组：以日常护理工作为主，依托节假日、夜查房、主管查房，侧重于各时段责任护士工作落实、弹性排班、病人安全等方面，涉及各个角度、层面、方位进行全面护理质控。病房层面，总护士长、护士长根据临床科室的实际存在问题或薄弱环节，识别信息平台中未涉及的、新发的、特殊的其他风险类型，进行风险预警、评估、控制及监测。

3.2 护理风险评估

护理风险评估环节最关键的节点是明确重点管理对象，如人群、项目、环节等。风险评估从风险严重度和发生频率两方面进行判定，对识别出的风险做进一步的分析及权衡，及时判断护理风险程度，为风险控制提供依据。

3.2.1 甄别需要重点干预人群。系统对全院护理风险的来源、影响及优先等级进行分析、处理，可以显示一定时段区间内高风险人群的科室分布、风险种类构成情况、护士制订护理防范措施的准确性、护士长点查到位情况等。护理管理者通过护理风险管理信息系统实时了解相关情况，并对相关风险情况进行分析以及针对性干预。

3.2.2 护理质量指标系统确定护理干预重点项目。系统中可查阅专科护理质量指标异常数据对应的所有事件，由此可明确超限指标对应的护理质量的具体问题，便于管理者针对性对重点质量项目的具体问题给予关注、分析、干预及控制，持续提升护理质量。

3.2.3 分析护理专业小组工作流程重点风险环节。一方面判定风险环节可能对患者造成的影响程度，另一方面判断工作流程未落实情况是否频繁，综合评估工作流程设置是否合理，从而确定薄弱环节及风险控制重点。

3.2.4 统计分析护理质控督查组检查结果，明确临床潜在风险。通过考核分、结果表、趋势图等多样形式，分析频发、危害程度较大的风险等，以便有针对性地优先进行处理。

3.3 护理风险控制

护理风险控制环节的关键节点是事前防范，做到关口前移，防范于未然；在事前防范未到位或无法防范的情况下，采取事中控制和事后处理。

3.3.1 事前防范。（1）健全各项制度、规范及应急预案、流程。我院共修订护理管理制度144项，临床护理岗位实践指南438项，应知应会专题20项；完善基础护理技术操作规范21项，专科护理技术操作规范56项，常用仪器设备操作规程28个，为病房管理、临床护士工作提供规范依据。制定住院病人紧急状态、专科急危重症病人、突发事件的护理应急预案与流程共105项，均进行全院培训、学习、考核，并将相关内容下发，人手一册，在系统中也可随时查阅相关内容，有利于提高医护人员风险防范意识，在第一时间对紧急情况作出正确处理，及时与相关应急部门协调、沟通，降低事故后果，保障应急处理有条不紊地进行。

（2）运用护理风险评估系统落实病人防范措施。病区护士在风险管理系统中，对各级风险病人制定并实施不同级别的预防措施，如给予相应的风险告知、防范措施宣教、挂床头警示标示、落实交接班等处理。病区护士长需要完成系统中每位风险病人评估及措施制定的审核工作，总护士长、护理部对评估结果实施点查，了解选择的护理措施是否合理、是否落实到位等，以便确保相关安全护理措施落实，保障危重病人安全。

（3）全面应用PDA，提高病人身份识别准确性。全院建立了PDA移动护士工作站，配备500余台PDA移动终端，实现了从入院到出院全程床旁病人二维码信息扫描、静脉输液、口服药发放、标本采集和输血核对等功能。PDA使用在优化责任护士工作流程的同时有效降低了临床输液、口服药、标本采集等环节的护理不良事件发生率，保障了病人安全。

（4）病区药品规范化管理，保障药品安全。药品分类储存，标识明显、标签规范、完整、清晰；每周对药柜进行清点、记录；实施病区药品基数管理；对相似药品进行管理，有特殊提示标识；规范麻醉药品、精神类药品、急救车内药品、高危药品管理等，有效降低药品质量问题、用药差错发生。

（5）“全生命周期”灭菌物品质量追溯管理，有效降低院内感染发生。使用灭菌物品全程质量追溯系统，消毒供应中心、手术室实现了灭菌物品的全程质量追溯和信息化管理。将条形码技术、信息技术与供应链管理结合，对每件灭菌物品、每个流程环节及每位操作人员进行编码、扫码，完成全过程跟踪管理。实时监控可重复使用医疗器械回收、分类、清洗、消毒、检查、灭菌、储存、发放到使用的每一步流程，对不合格灭菌物品进行追溯，系统可显示造成不合格灭菌物品的问题点，从而全面控制消毒供应链中问题环节，提高了灭菌物品供应的准确性和安全性。

3.3.2 事中控制。结合护理质量管理体系与流程，完成护理质量信息化监管，采用iPad进行现场督导检查和结果输入，信息系统自动分析检查结果，第一时间反应质量风险，及时发现风险隐患，及时控制风险发展的速度、损害范围与程度等。

3.3.3 事后处理。积极组织，采取措施，将事件危害程度降至最低。建立无惩罚性护理不良事件网络上报系统，不良事件报告采用逐层上报，实行阶梯式管理。当不良事件发生时，由当事人或护士长24小时内完成上报，或第三方采用匿名上报，运用根本原因分析法进行归因分析，制定改进措施并执行。

3.4 护理风险追踪与反馈

护理风险追踪与反馈环节的关键节点是确定改进措施是否落实。进行现场查看，追踪效果；护理部每季度由护理安全委员会组织专家进行不良事件讨论，对同类事件进行汇总分析，针对同类事件的共性问题、突出问题建立各类不良事件警示单，营造人人关心病人安全、人人参与安全管理的氛围；达到信息共享，从他人过失中汲取经验教训，防范同类事件再次发生。

3.5 护理风险管理效果评价

护理风险管理效果评价环节的关键节点是风险管理效果评价指标的确定。风险管理效果评价主要针对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估，不断完善风险管理信息平台[1]。依托信息化平台，通过客观数据确定风险干预的重点项目、关键环节、风险人群，为护理风险的精准管理提供依据，以护理工作流程与各环节的顺畅衔接、护理不良事件发生的有效预防、护理质量水平的平稳上升评价护理风险管理效果的评价指标。

护理风险管理涉及医疗质量与安全，要充分利用风险管理流程5个环节的信息化资源，通过信息的融合、加工、分析，明确流程管控中的关键节点，依托信息化系统实现全流程节点控制，发挥风险管理信息化的最大效益。

[1] 吴红,傅海蓉.现代医院风险管理[J].中国医院： 2006,10(1)：68-69.

[2] Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention： a systematic review[J]. Journal of Advanced Nursing, 2006, 54(1)： 94-110.

[3] Morse JM，Black C，Oberle K，et a1. A prospective study to identify the fall-prone patient[J]．Soc Sci Med，1989，28(1)：81-86.

Management of nursing risk process based on node control /

XU Rong, WANG Hui, YIN Shiyu, ZHANGXiaolan, KUANG Wan// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：6-8

nursing risks, hospital information, process management, node control

The risk management has become an important task for modern nursing administrators due to the ubiquity of nursing risks. To ensure the patients’ safety eff ectively, it is imperative to clean up the nursing risk management process and identify the key nodes in five steps of risk management： risk identification, risk evaluation, risk control, risk track and feedback, risk management eff ectiveness evaluation, and adopt systematic management methods based on information platform to intervene every nodes in nursing risks process comprehensively.

2015-08-03](责任编辑 王远美)

华中科技大学自主创新研究基金青年培育项目(2014QN137、2014LC053)

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

汪 晖：华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部主任，主任护师

E-mail：tjwhhlb@126.com