2730例剖宫产围手术期抗菌药物预防使用存在问题分析

张景旺王燕鸽张小周

1.河南省鹤壁市人民医院药剂科，河南鹤壁 458030；

2.鹤壁煤业 （集团）有限责任公司总医院药剂科，河南鹤壁 458000；3.鹤壁煤业 （集团）有限责任公司总医院综合办，河南鹤壁 458000

2730例剖宫产围手术期抗菌药物预防使用存在问题分析

张景旺1王燕鸽2张小周3

1.河南省鹤壁市人民医院药剂科，河南鹤壁 458030；

2.鹤壁煤业 （集团）有限责任公司总医院药剂科，河南鹤壁 458000；3.鹤壁煤业 （集团）有限责任公司总医院综合办，河南鹤壁 458000

目的 通过探讨我院剖宫产手术抗菌药物的应用存在的问题，提高医院合理应用抗菌药物水平，降低手术部位的感染率。 方法 采用回顾分析法统计分析了2013年1月～2014年9月我院妇产科2730例剖宫产患者围手术期抗菌药物应用情况。 结果 我院2730例患者预防剖宫产手术感染术后应用抗菌药物比率100%。单用一种抗菌药物预防者1723例（63.11%），应用两种抗菌药物预防者1007例（36.89%），无预防应用三种或三种以上抗菌药物的现象。抗菌药物使用时间为2～7d，使用5d者最多。抗菌药物预防应用最多的是阿莫西林克拉维酸钾。两种抗菌药物联合预防应用最多的是注射用头孢呋辛和奥硝唑注射液。合理应用抗菌药物的评价中剖宫产手术预防合理者648例（23.74%），不合理占2082例（76.26%）。 结论剖宫产手术预防应用抗菌药物存在很多不合理现象，主要体现在选择抗菌药物品种不合理、给药剂量和间隔与说明书规定不符合、选择溶媒错误或溶媒体积过大、预防给药术后输注、预防使用疗程过长、联合应用抗菌药物不合理，并且有多份病历中存在多个不合理用药问题，建议剖宫产手术预防应用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》和《围手术期预防应用抗菌药物指南》加以干预。

合理用药；剖宫产术；抗菌药物

剖宫产术是目前孕妇分娩最常用的方式之一。从20世纪60年代至今，剖宫产率增长了5倍之多，其上升速度之快使之成为全球关注的焦点[1]。由于剖宫产时手术的操作穿进宫腔，并且与阴道相连通，属于Ⅱ类切口（清洁－污染）手术，术后比较重要的问题之一就是引发感染[2]，文献曾报道剖宫产围手术期术后感染率为8%～27%，是阴道分娩感染率的5～10倍[3]，因此围手术期需要预防应用抗菌药物。但由于临床医师存在多种不规范的给药行为，不仅导致抗菌药效果不佳，且易产生毒副作用和诱导耐药性。因此统计分析我们医院的剖宫产手术抗菌药物预防应用存在的不合理现象，探讨正确的使用方法和控制措施，对合理应用抗菌药物有明显的帮助，对防止切口术后发生感染具有显著意义。

1　资料与方法

1.1一般资料

抽取2013年1月～2014年9月我院妇产科剖宫产术病例2730例，平均年龄为（26.4±2.8）岁，最大37岁，最小22岁。所有调查患者均符合剖宫产手术适应证，并且常规进行了血常规、凝血四项、尿常规、乙肝五项、肝肾功能、心电图、血糖、超声检查、胎心监测等多项辅助检查，均符合手术规定，术后切口愈合良好，均未出现术后并发症。

1.2方法

从医院HIS系统中查阅病历信息，填写围手术期预防使用抗生素情况监测表，包括病历号、患者基本信息、手术情况、给药时间、抗菌药物使用情况、手术切口愈合及感染情况等。然后统计患者预防使用抗生素的品种类别、名称、单次剂量和用法、溶媒使用情况、用药起止日期、联合用药情况等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》[4]、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、抗菌药物专项整治活动规定和医院相关合理用药制度，对2730例剖宫产手术抗生素预防使用情况开展合理性用药评价。

2　结果

2.1预防使用抗菌药物基本情况

从2730例剖宫产围手术期预防使用抗菌药物基本情况（见表1）可知，剖宫产预防所使用的抗菌药包括4大类8个品种，种类分别为青霉素类、头孢菌素类、硝基咪唑类和其他抗菌药物（磷霉素钠）。1723例患者预防应用一种抗菌药物，预防使用率是63.11%；抗菌药物预防应用最多的是阿莫西林克拉维酸钾（36.10%）。1007例患者应用两种抗菌药物预防感染，预防使用率是36.89%；两种抗菌药物联合预防应用最多的是注射用头孢呋辛和奥硝唑注射液（44.29%）。

2.2抗菌药物预防使用存在问题

从2730例剖宫产围手术期预防使用抗菌药物存在问题（见表2）可知，预防使用抗菌药物合理的648例，合理率23.74%；2082例患者预防应用抗菌药物存在不合理现象，不合理比率是76.26%。用药不合理病历的主要问题如下，并且多份病历存在多个应用抗菌药物不合理问题。

表1　2730例患者剖宫产手术抗菌药物预防应用基本情况

2.2.1品种选择不合理（37.94%） 依据国家相关规定[5]，未合并感染的剖宫产手术预防使用抗菌药物选择阿莫西林钠克拉维酸钾、奥硝唑、青霉素钠和磷霉素钠，均为品种选择不合理。应该对临床医师加强剖宫产围术期预防使用抗菌药的选用知识和制度培训，限制其首选第一代头孢菌素（如头孢唑啉），如对头孢类过敏者可以选用克林霉素。

2.2.2给药间隔和剂量与说明书规定不符合（5.14%） 所抽样病历全部采用静脉给药，问题主要表现在单次给药剂量过大、超过说明书限定的最大剂量（如注射用阿莫西林克拉维酸钾单次用1.8g）、给药间隔不符合规定（如青霉素qd或bid给药）。其实β-内酰胺类抗菌药物对时间的依赖性较强[6]，如阿莫西林克拉维酸钾和青霉素最好给药方法是每日总量分多次使用，采用q6h或q8h间隔用药效果显著，相反单次剂量过大反而易产生毒副作用。

2.2.3溶媒用量不合理（28.29%） 主要是溶媒用量较大，如阿莫西林钠克拉维酸钾使用250mL 0.9%氯化钠注射液溶解。由于多数β-内酰胺类抗菌药半衰期比较短，溶媒量大时需要的输注时间较长而易导致药物在输注中药效下降，所以为了保障有较高的药物浓度到达体内，大多数β-内酰胺类如阿莫西林克拉维酸钾应用100mL 0.9%氯化钠配液并在30min内完成滴注。

2.2.4给药时机不合理（84.68%） 1763份剖宫产手术病历主要为患者术后到病房中再给予抗菌药物预防感染，有12份病历在术前1d预防应用抗菌药物，均没有按照抗菌药物预防应用原则用药者。虽然手术开始前（0.5～2h）给药还是结扎脐带后给药尚无定论[7]，但首剂给药时，给药地点应选定手术室，且在产妇手术之前必须制定好相关操作流程[8]并严格执行，以保障首剂在0.5～2h或结扎脐带后给药。

2.2.5疗程过长（88.57%） 预防给药一般为2～7d，以5d者最多。预防使用抗菌药时间过长，不但易引起不良反应，对患者身体产生伤害，增加患者的经济负担，而且容易诱发二重感染或使细菌产生耐药性，因此无感染并发症时，应于48h停药。如合并感染时，则应积极对感染部位做细菌培养和药敏试验，遵照治疗性使用抗菌药规定给药。

2.2.6联合用药不合理（34.10%） 剖宫产一般预防给药时无需联合使用抗厌氧菌药物，有使用抗厌氧菌药物指征时应使用甲硝唑，710例使用奥硝唑预防厌氧菌感染，不符合经济原则。文献报道[9]正常孕妇阴道中的菌群以厌氧菌占优势，大量使用抗厌氧菌药可使生殖道菌群失调。另外抗菌药物不恰当的联合用药，也是多重耐药菌出现的原因之一[10]。因此无高危因素（如无羊膜炎、胎膜早破、羊水污染、产前出血等）存在时，应只使用第一代头孢菌素（如头孢唑啉）。只有存在上述高危因素时，才可使用第一代头孢菌素（如头孢唑林钠）联用甲硝唑或第二代头孢菌素（如头孢呋辛钠）联用甲硝唑，亦可单用头霉素类药物头孢西丁。

3　讨论

广谱抗菌药物无法降低手术部位发生感染的可能性，反而可引起病原菌产生耐药性[11]，因此手术预防应用抗菌药物在选择品种时，应充分考虑到患者的身体状况，手术部位易出现的病原菌，抗菌药的适应症、抗菌谱、药理作用、药动学、禁忌证、配伍禁忌和副作用等。原则上应选择药物覆盖手术部位病原菌、使用方便、疗效好、毒副作用小及价格低廉。剖宫产手术主要可能感染的病原菌：在手术表面切口可能为葡萄球菌，在手术深部切口可能为革兰氏阳性杆菌、厌氧菌和肠球菌。因此预防用药建议首选第一代头孢菌素（如头孢唑林钠），但不可选用五水头孢唑林钠（虽然与头孢唑林钠属于同一药物，溶解后成分完全相同，但不符合经济原则）。

细菌造成术后伤口感染需要一个过程，即首先在伤口内细菌要繁殖增生，因此临床上预防术后伤口感染必须要覆盖术前术后整个过程。剖宫产术首次给药有的选择在手术开始前0.5 ～2h内输入体内抗生素，使手术切口暴露时局部组织中药物浓度达到足以杀灭手术过程中侵入到切口的细菌[12]。但考虑到抗菌药物可能对胎儿造成的影响，剖宫产手术预防应用抗菌药物亦建议采用结扎脐带时立即预防给药。但如果术前预防用药时间太早，有可能消灭正常菌群，遗留的耐药细菌会产生耐药性，若切口感染耐药菌后，由于医院感染的病原体具有较强的耐药性，不同种类病原体其耐药谱各不相同[13]，因此并发感染的切口将更难以治疗。所以应严格控制剖宫产手术术前1d或术后预防应用抗菌药物行为。

由于患者在麻醉或手术后，在术后多天内可能会存在白细胞计数升高现象，另外由于机体的坏死组织清理亦会产生热量，这也可以使患者体温上升，所以依据体温与白细胞的计数作为感染判断的指标非常不完善，依据这些判断是否需要继续预防应用抗菌药的指标亦是错误的。因此应于术后48h内停止抗菌药物预防应用。

患者术前的住院时间，医疗操作包括手术操作、备皮操作、术后的伤口缝合方式、手术室的环境和无菌操作等对术后切口的感染都将会产生很大的影响，规范处理好上述环节要远比抗菌药物的预防使用重要。

临床药师直接干预围手术期抗菌药物的使用，可显著地提高抗菌药物的使用合理性[14]。因此在对不合理使用抗菌药的干预措施方面，医院不但应该制定相关的制度，加强抗菌药规范使用知识的培训，大力宣传合理使用抗菌药的重要性，严格抗菌药使用的考核机制，还应该重视临床药师的建设与发展，加强专科临床药师建设，让临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持[15]，使其在临床参与查房的过程中干预医师和护士的不合理用药行为，主动向医师、护士、患者和家属宣传抗菌药合理使用知识。同时医院还应加强细菌的耐药性检测，防止滥用抗菌药物，根据药物敏感性监测结果指导临床用药[16-17]，以促进临床提升合理用药水平。

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Problem analysis of preventive usage of antibiotics in 2730 cases of cesarean sections in perioperative period

ZHANG Jingwang1WANG Yange2ZHANG Xiaozhou3
1.Department of Pharmacy, Hebi People's Hospital, Hebi 458030, China;2.Department of Pharmacy, Hebi Coal Industry (Group) CO., LTD General Hospital, Hebi 458000, China;3.General Affairs Office, Hebi Coal Industry (Group) CO., LTD General Hospital, Hebi 458000, China

Objective To explore the problems of prophylaxis usage of antibiotics in cesarean sections to improve rational use of antibiotics and reduce the rate of surgical sites infection. Methods Retrospective analysis of antibiotics usage for 2730 cases of cesarean sections in perioperative period in our hospital from January 2013 to September 2014 was made. Results The rate of using antibiotics to prevent infections after cesarean sections among 2730 cases was 100%. There were 1723 cases which were used single type of antibiotics (63.11%), 1007 cases which were used two types of antibiotics (36.89%) and no cases which were using three or more types of antibiotics. The usage of antibiotics last 2 to 7 days, and most of them used for 5 days. The most frequently used preventive antibiotics was Amoxicillin and Clavulanate Potassium, and the most frequently two combined used preventive antibiotics were cefuroxime for injection and ornidazole injection. In the evaluation on rational usage of antibiotics, 648 cases were prevented rationally in the cesarean sections (23.74%), and 2082 cases were irrationally prevented (76.26%). Conclusion There exists numerous irrational preventive usage of antibiotics in cesarean sections, including irrational choice of antibiotics, non-conformance between administration dosage and interval and package insert, wrong choice or overlarge volume of solvent, postoperative infusion of prophylaxis antibiotics, too long prophylaxis usage course, irrational combined application of antibiotics and irrational administration in numerous medical records. It is suggested that prophylaxis usage of antibiotics in cesarean sections should be interfered with guiding principles of clinical use of antibiotics and guide of perioperative preventive application of antimicrobial agents.

Rational administration; Cesarean section; Antimicrobial agents

R719.8

B

2095-0616（2015）09-60-04

（2015-01-19）