环磷酰胺对系统性红斑狼疮女性患者卵巢功能损害的研究

何春媚 何雪春 廖兢业 林 梅 张 科 李文根

广东省梅州市人民医院，广东梅州 514031

环磷酰胺对系统性红斑狼疮女性患者卵巢功能损害的研究

何春媚 何雪春 廖兢业 林 梅 张 科 李文根

广东省梅州市人民医院，广东梅州 514031

目的 探讨环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的卵巢毒性及其防治对策。 方法 选取我院2010年1月～2013年12月收治的144例应用环磷酰胺治疗的女性系统性红斑狼疮患者作为观察组，同时选取同时期150例健康女性作为对照组，收集两组实验者的全血标本，检测规范治疗前及治疗后半年、1年系统性红斑狼疮患者的自身抗体、补体、E2、FSH等血清学指标，并记录治疗前后的月经情况，同时检测健康者的血自身抗体、补体、E2、FSH等血清学指标，进行对比分析。 结果 观察组E2水平治疗后6个月、1年均显著低于治疗前和对照组，FSH水平治疗后6个月、1年较治疗前和对照组有显著升高，观察组补体C3、C4水平治疗后6个月、1年均显著高于治疗前（P＜0.05），对照组同期C3、C4水平高于观察组（P＜0.05），观察组患者出现月经异常者122例，约占84.72%，静脉应用后出现月经异常33例（27.05%），口服应用后出现月经异常89例（72.95%），静脉应用和口服应用致月经异常差异具有统计学意义（P＜0.05），随年龄的增长出现月经异常比例升高，月经异常出现时间越早（P＜0.05），15～20岁、21～30岁、31～40岁三个年龄段环磷酰胺导致卵巢功能损害的累积剂量中位数分别为31.2g、25.6g、14.3g，经单因素分析：开始使用CYC年龄、红斑狼疮活动指数、CYC累积剂量和CYC疗程是发生卵巢毒性的相关因素，而生育状况、其他药物使用与否及肾病综合征未显示与卵巢毒性发生存在联系，经多因素回归分析，在α=0.05的水平，具有统计学意义的影响因素为开始使用CYC年龄、CYC累积剂量和CYC疗程。 结论 环磷酰胺治疗女性系统性红斑狼疮对卵巢功能具有一定的损害作用，胚胎冷冻保存、卵巢移植、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物应用及口服避孕药等技术可用于保护卵巢。

系统性红斑狼疮；环磷酰胺；卵巢毒性；防治

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性炎性结缔组织病，病变常累及全身多个脏器，好发于20～40岁的育龄女性[1]，目前，常采用环磷酰胺（CYC）与激素联合治疗重症SLE，可有效诱导疾病缓解，改善患者预后，但在实际应用过程中，随着SLE临床缓解率的不断提高，环磷酰胺造成的女性患者卵巢功能损害的问题日益突出，据相关资料统计，约有50%的女性患者在接受环磷酰胺治疗后出现卵巢功能损害症状[2]，如月经紊乱、月经稀发、受孕困难、绝经提前等，严重影响患者的生活质量，因此，在应用环磷酰胺治疗过程中采取有效措施减轻其对卵巢的毒性作用，对改善女性患者预后，提高其生活质量具有重要意义，本次研究就环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的卵巢毒性及其防治对策进行探讨，为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2010年1月～2013年12月收治的并长期门诊随诊的144例女性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎患者作为观察组，纳入标准：符合1982年美国风湿病学会的分类标准诊断[3]，年龄≤40岁，排除在确诊SLE前已有月经不调、不孕不育病史或与治疗无关的月经问题：如尿毒症、子宫或（和）双侧卵巢切除术后、盆腔放疗后，以及由于其他因素接受性激素治疗的SLE患者；年龄15～40岁，平均（32.6±6.1）岁，病程1个月～4年；选取同时期150例健康女性作为对照组，纳入标准：年龄≤40岁女性，无月经不调、不孕不育病史，血浆FSH和雌二醇水平均在正常范围者[4]；年龄20～40岁，平均（31.8±6.7）岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

观察组患者接受环磷酰胺治疗，在应用糖皮质激素的基础上加用环磷酰胺，住院期间环磷酰胺应用0.2g，Qod静脉滴注，监测血细胞分析，白细胞低于3.5×109/L停用，复查正常后继续使用，出院后口服复方环磷酰胺50mg，Qd～Qod或0.6g每月一次静脉滴注共6次后改口服应用[5]，出现月经异常后根据病情及患者自身条件停用环磷酰胺改用环孢素或继续使用环磷酰胺。激素甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药品注册证号：H20080284 License No）；注射用环磷酰胺（山西普德药业股份有限公司，H14023686）；复方环磷酰胺片（通化茂祥制药有限公司，H22026738）。

1.3研究方法及观察指标

采用病例——对照研究法，收集两组实验者的全血标本，检测规范治疗前及治疗后6个月、1年系统性红斑狼疮患者的自身抗体、补体、雌二醇（E2）、FSH等血清学指标，并记录治疗前后的月经情况，同时检测健康者的血自身抗体、补体、E2、FSH等血清学指标，通过分析比较相关实验结果，得出卵巢功能损害与CYC治疗的疗程及其累积剂量的关系。

1.4统计学方法

本次研究数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用x2检验，单因素分析采用Log-rank检验法，多因素分析采用Logistic回归法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组研究对象同时期激素水平比较（表1）

表1　两组研究对象同时期激素水平比较

表1　两组研究对象同时期激素水平比较

组别　E2（pg/mL）FSH（IU/L）治疗前　　治疗6个月　　治疗1年　　治疗前　　治疗6个月　　治疗1年观察组（n=144）　41.90±1.38　20.97±2.31a　10.12±1.05b　6.13±1.64　13.45±2.32c　40.14±3.21d对照组（n=150）　41.86±1.34　40.88±1.29　41.87±1.41　6.19±1.38　6.24±1.62　6.18±1.86 t 1.09　8.56　13.28　1.27　7.34　15.69 P＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　两组研究对象同时期补体水平检测结果比较

表2　两组研究对象同时期补体水平检测结果比较

C4治疗前　　治疗6个月　　治疗1年　　治疗前　　治疗6个月　　治疗1年观察组（n=144）　0.34±0.13　0.56±0.18a　0.70±0.20b　0.10±0.07　0.16±0.10c　0.70±0.20d对照组（n=150）　0.99±0.21　1.00±0.22　1.01±0.22　0.24±0.13　0.25±0.14　0.86±0.13 t 8.12　5.22　4.58　4.27　6.55　5.82 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05组别C3

表3　不同年龄段应用环磷酰胺治疗SLE后出现月经异常数据比较

由表1可知，观察组E2水平治疗后6个月、1年均显著低于治疗前（ta=8.22，Pa＜0.05，tb=12.41，Pb＜0.05）和对照组，FSH水平治疗后6个月、1年较治疗前（tc=9.43，Pc＜0.05，td=22.31，Pd＜0.05）和对照组有显著升高，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组研究对象同时期补体水平检测结果比较（表2）

由表2可知，观察组补体C3、C4水平治疗后6个月、1年均显著高于治疗前（ta=4.36，Pa＜0.05，tb=5.18，Pb＜ 0.05， tc=4.69，Pc＜ 0.05，td=6.72，Pd＜0.05），对照组同期C3、C4水平高于观察组（P＜0.05）。

2.3不同年龄段应用环磷酰胺治疗SLE后出现月经异常数据比较（表3）

月经异常标准：月经量明显减少或增多，月经周期缩短（＜21d）或＞37d，经血伴有血凝块、闭经（无月经或月经停止）。

由表3可知，观察组患者出现月经异常者122例，约占84.72%，静脉应用后出现月经异常33例（27.05%），口服应用后出现月经异常89例（72.95%），静脉应用和口服应用致月经异常差异具有统计学意义（x2=10.67，P＜0.05），15～20岁静滴后月经异常发生率为25.0%，21～30岁为28.33%，31～40岁为26.09%，三者两两比较差异无统计学意义（x2=0.012， P＞0.05）；15～20岁口服后月经异常发生率为75.0%，21～30岁为71.67%，31～40岁为73.91%，三者两两比较差异无统计学意义（x2=0.051， P＞0.05）；观察组144例患者不同年龄段，15～20岁月经异常发生率为61.54%（16/26），21～30岁月经异常发生率为88.24%（60/68），31～40岁月经异常发生率为92.0%（46/50），伴随年龄的增长，出现月经异常比例升高，三个年龄段差异具有统计学意义（x2=8.56，P＜0.05）；15～20岁年龄段月经异常平均出现时间为（2.89±0.32）年，21～30岁为（1.56±0.28）年，31～40岁为（0.59±0.26） 年，伴随年龄的增长，月经异常出现时间越早，三个年龄段差异具有统计学意义（t=6.89， P＜0.05）。

2.4不同年龄段环磷酰胺导致卵巢功能损害的累积剂量（表4）

表4　不同年龄段环磷酰胺导致卵巢功能损害的累积剂量（g）

由表4可知，15～20岁、21～30岁、31～40岁三个年龄段环磷酰胺导致卵巢功能损害的累积剂量中位数分别为31.2g、25.6g、14.3g。

2.5环磷酰胺对卵巢毒性作用的单因素分析结果（表5）

表5　环磷酰胺对卵巢毒性作用的单因素分析结果

由表5可知，经单因素分析：开始使用CYC年龄、红斑狼疮活动指数、CYC累积剂量和CYC疗程是发生卵巢毒性的相关因素，而生育状况、其他药物使用与否及肾病综合征未显示与卵巢毒性发生存在联系。

2.6环磷酰胺对卵巢毒性作用的多因素分析结果（表6）

表6　环磷酰胺对卵巢毒性作用的多因素分析结果

由表6可知，建立Logistic回归模型，校正各因素之间联系，经多因素回归分析，在α=0.05的水平，具有统计学意义的影响因素为开始使用CYC年龄、CYC累积剂量和CYC疗程。

3　讨论

环磷酰胺是一种烷化剂类抗肿瘤药物，为作用于细胞周期的非特异性细胞毒药物，进入体内可经肝脏细胞色素P-450氧化，从而生成中间产物醛磷酰胺，再进入肿瘤细胞分解出磷酰胺氮芥，通过与肿瘤细胞DNA发生烷化作用从而起到抑制细胞生殖的作用[6]。环磷酰胺常被用于各种恶性肿瘤化疗，也常被用于系统性红斑狼疮、慢性肾病等免疫性疾病中，采用环磷酰胺（CYC）与激素联合治疗重症SLE，可有效诱导疾病缓解，改善患者预后；但据相关研究证实，环磷酰胺在治疗女性SLE，可损害患者卵巢功能，引起月经紊乱、月经稀发、受孕困难、绝经提前等症状，严重影响患者的生存质量。

本次研究表明，在经过环磷酰胺治疗后，E2水平明显低于健康人群，E2是一种天然雌激素，在女性体内主要由在卵泡膜细胞生成的雄烯二酮经卵巢颗粒细胞代谢产生，可反映卵巢的活动，对闭经、月经功能障碍及卵巢早衰的判定具有帮助[7]；而同样作为监测化疗药物对卵巢毒性损伤程度的指标，治疗后血清FSH水平明显升高；经单因素分析结果表明，开始使用CYC年龄、CYC累积剂量和CYC疗程对发生卵巢毒性具有显著影响，经多因素回归分析，开始使用CYC年龄、CYC累积剂量和CYC疗程是发生卵巢毒性的独立影响因素；因此，在应用环磷酰胺治疗女性SLE时，要注意对患者卵巢功能的保护，以减轻药物毒性作用，提高患者生活质量。

环磷酰胺易致卵巢受损的主要原因为CYC的细胞非周期性作用，据相关文献报道，CYC主要通过增加卵泡募集而引起卵巢功能衰退[8]，卵巢功能损害最直接表现为卵泡数量的减少，卵泡数量的减少进而引起E2和FSH水平的变化，卵巢功能减退其病理表现为卵泡减少，进而出现卵巢组织纤维化[9]。

目前预防CYC损伤SLE女性患者卵巢功能的主要方法有卵巢组织冷冻保存、卵母细胞冷冻保存、胚胎冷冻保存、卵巢移植、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物应用及口服避孕药等；（1）卵巢组织冷冻保存由于技术问题目前尚无法开展[10]，卵母细胞冷冻保存由于存活率较低仍需进一步研究，胚胎冷冻保存是目前较为常用的辅助生殖技术，但在获取卵母细胞过程中，可引起雌激素水平升高从而加重SLE病情，延误治疗时机；（2）以孕激素为主的避孕药可通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈而减少FSH和LH合成和释放，从而抑制卵泡，降低卵泡对CYC的敏感性而达到保护卵巢的作用；（3）促性腺激素释放激素（GnRH）类似物是一种能与GnRH受体结合调节促性腺激素的合成与分泌的激素，包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHA） ，GnRHa通过抑制垂体分泌FSH/黄体生成素（LH），而抑制卵泡有丝分裂，起到保护卵巢储备功能的作用；GnRHA作用目前尚无统一定论，有待进一步研究[11]。

综上所述，环磷酰胺治疗女性系统性红斑狼疮对卵巢功能具有一定的损害作用，胚胎冷冻保存、卵巢移植、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物应用及口服避孕药等技术可用于保护卵巢。目前我院应用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物注射每月一次保护卵巢功能，其疗效有待进一步临床追踪。

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Research of cyclophosphamide in ovarian dysfunction of female patients with systemic lupus erythematosus

HE Chunmei HE Xuechun LIAO Jingye LIN Mei ZHANG Ke LI Wengen
People's Hospital of Meizhou City, Meizhou 514031, China

Objective To investigate ovarian toxicity and countermeasures of cyclophosphamide in patients with systemic lupus erythematosus. Methods 144 female patients with systemic lupus erythematosus treated by cyclophosphamide in our hospital from January 2010 to December 2013 patients were selected as an observation group, while in the same period 150 cases of healthy women were selected as a control group, whole blood samples before and after treatment standardized testing six months, one year in patients with systemic lupus erythematosus autoantibodies, complement, E2, FSH and other serum markers of the two groups were collected and analyzed, and period menstruation was recorded. Results E2 levels for after 6 months, 1 year of the observation group were significantly lower than before treatment and control group, FSH levels after 6 months of treatment, compared with one year before treatment and control group was significantly higher than that in the observation group, complement C3, C4 levels after 6 months of treatment, a significantly higher average annual before treatment (P＜0.05), the control group over the same period C3, C4 levels was higher than that in the observation group (P＜0.05), patients in the observation group were 122 cases of menstrual abnormalities, accounting for 84.72%, menstrual abnormalities 33 cases (27.05% after intravenous application), menstrual abnormalities 89 cases (72.95%), after oral application, intravenous and oral applications menstrual abnormalities induced a statistically significant difference (P＜ 0.05), with age increased the proportion of menstrual abnormalities, menstrual abnormalities appeared time the sooner (P＜0.05), aged 15 to 20, 21 to 30 years old, 31 to 40 years old three age median cumulative dose of cyclophosphamide cause of ovarian dysfunction were 31.2g, 25.6g, 14.3g, univariate analysis: start using CYC age, lupus activity index, CYCcumulative CYC dose and medication related factors of ovarian toxicity, and reproductive status, other drug use or not, and nephrotic syndrome did not show an association with the occurrence of ovarian toxicity by multivariate regression analysis, at α=0.05 level, with a statistically significant factors to start using CYC age, CYC cumulative CYC dose and medication; cyclophosphamide treatment of women with systemic lupus erythematosus. Conclusion It has a certain damaging effects in ovarian function, embryo cryopreservation, ovarian transplant, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues and oral contraceptives and other techniques can be used to protect the ovaries.

Systemic lupus erythematosus; Cyclophosphamide; Ovarian toxicity; Prevention

R593.24

A

2095-0616（2015）09-09-05

广东省梅州市科技计划项目（2014B89）。

（2015-01-27）