高压氧治疗儿童先天性脊柱侧弯矫形术并脊髓损伤的疗效观察

吕 艳，张 良，杨 晨，杨 辉，麦乃铿，潘树义

高压氧治疗儿童先天性脊柱侧弯矫形术并脊髓损伤的疗效观察

吕 艳，张 良，杨 晨，杨 辉，麦乃铿，潘树义

目的 探讨高压氧治疗儿童先天性脊柱侧弯(congenital scoliosis，CS)矫形术并脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的效果。方法 回顾性分析2010年10月—2014年2月在海军总医院住院的11例CS矫形术并SCI患儿的年龄、性别、术前是否存在SCI、术后开始高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗的时间、HBO治疗的次数、HBO治疗前后的美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)评级和预后转归情况。结果 11例均接受了手术治疗。4例术前存在SCI的患儿在术后6～27 d开始HBO治疗，平均15.5 d；HBO治疗次数为20～30次，平均23.7次；HBO治疗结束时，患儿运动功能恢复较差，按ASIA评级标准，2例提高1级，另2例无明显恢复。7例术前脊髓功能正常的患儿HBO治疗的时间在术后3～7 d开始，平均5.3 d；HBO治疗次数为7～34次，平均21.5次；HBO治疗结束时，患儿运动功能恢复良好，ASIA评级提高1～3级。随访平均20.6个月，最长42个月，11例大小便均恢复正常；4例术前存在SCI者生存情况堪忧；术前脊髓功能正常患儿中，6例恢复上学及上幼儿园，1例失访。结论 CS矫形手术应在发生严重畸形、出现脊髓功能损害之前早期进行；对于手术造成的SCI，早期联合HBO治疗可能是有效的手段。

高压氧治疗；先天性脊柱侧弯；矫形手术；脊髓损伤；儿童

先天性脊柱侧弯(congenital scoliosis，CS)是指先天性椎体发育异常，包括椎体形成障碍、分节不良或两者均有[1]，可表现为侧弯、后凸或侧后凸等[2]。全球正常出生儿童中CS的发病率为0.5～1/1 000[2]。20世纪70年代，中国开始关注并治疗脊柱侧弯。目前以矫正畸形、稳定脊柱、保护脊髓为目的的手术是主要的治疗方法。由于本病的特殊性，此类矫形手术本身极易造成脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)，降低手术成功率，影响疗效。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗能迅速提高氧分压、增加氧弥散距离，迅速纠正缺氧状态，且预处理可增强脊髓对缺氧的耐受性，减轻继发损伤。海军总医院共收治CS矫形术并SCI患儿11例，予以HBO综合治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月—2014年2月在海军总医院住院的11例均为CS矫形手术并新发SCI的患儿，男性5例、女性6例，平均年龄9.2(2～13)岁；4例矫形术前已存在不同程度的SCI(损伤程度缺失)，7例术前脊髓功能无损伤。在矫形术后3～14 d，平均8.2 d收入院；HBO治疗时间为术后3～27 d开始，平均9 d；HBO治疗7～34次，平均22.4次；住院时间12～75 d，平均33 d。随访时间4～42个月，平均20.6个月；9例电话随访(其中1例失访)，2例门诊随访。外院X线检查未见脊柱骨折。MRI检查未见明显脊髓压迫征象。

1.2 治疗方案 入院时均按标准方案治疗:①药物治疗，肌内注射维生素B1100 mg、维生素B120.5 mg，1/d，持续10 d，以后改为口服，持续至1个月；神经节苷脂40 mg静脉滴注，持续10 d，后改为口服神经营养药物持续至1个月；②HBO治疗:压力160 kPa，1/d，每次100 min，每周5～7次；③绝对卧床休息至术后4周；④床边被动功能锻炼。

2 结果

矫形术后患儿一般情况见表1。HBO治疗前后脊髓功能情况见表2。患儿大小便功能除第4例外，其他10例均恢复正常:大便功能恢复早，所有患儿均在住院期间恢复；小便功能恢复晚，1例出院后逐步恢复。

表1 11例矫形术后患儿一般情况

9例双下肢肌力均有不同程度的改善，第4、8例肌力无明显改善，随访时搀扶下可行走数步。患儿肌力情况见表2。

4例矫形术前存在SCI的患儿HBO治疗的时间在矫形术后6～27 d开始，平均15.5 d；其中第1例之前已行3次矫形手术，第4例之前已行1次矫形手术。HBO治疗次数为20～30次，平均23.7次。HBO治疗结束时，双下肢肌力恢复不明显(HBO治疗前为0～2级，HBO治疗后为0～3级)；按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)评级标准评定下肢功能改善0～1级。随访时所有患儿小便恢复正常，患儿生存情况堪忧:1例可扶拐行走，但辍学在家；1例因类风湿加重住院；2例仍在锻炼，搀扶可行走数步。

7例矫形术前脊髓功能正常的患儿HBO治疗的时间在矫形术后3～7 d开始，平均5.3 d，其中2例摘除了脊柱矫形内固定装置。HBO治疗次数为7～34次，平均21.5次。HBO治疗结束时，双下肢肌力均有明显恢复(由HBO治疗前的0～3级，恢复到4～5级)；按ASIA评级标准评定下肢神经功能有1～3级改善，平均2级。6例随访时脊髓功能正常，可独立行走，恢复上学及上幼儿园。1例失访。

表2 高压氧治疗前后患儿脊髓功能情况(n＝11)

3 讨论

3.1 诊治情况分析 目前CS的病因和发病机制尚不清楚[3]。Sparrow等[4]研究证实，在人类胚胎发育过程中，Notch信号传导途径基因的单倍体不足可导致CS；在大鼠模型中，这种基因缺陷与孕期短暂缺氧的环境因素联合作用导致椎体畸形的外显率和严重程度均明显升高；并证实低氧是通过破坏成纤维细胞生长因子信号通路，导致胚胎的体节发生短暂失败。因此，基因缺陷和环境因素的共同作用可能是CS的发病机制。本组11例，除第1例母亲有服用精神病药物史外，其他均否认有孕期异常和家族史。做好孕期宣传防止出生畸形仍很重要。

CS现缺乏预防措施，强调早发现、早诊断、早治疗。手术是重要的治疗方法，对于改善患儿的生活质量意义重大。Takayama等[5]对32例脊柱侧弯矫形术后患者(其中8例CS、18例特发性脊柱侧弯、6例症状性脊柱侧弯)的长期生活质量进行至少16年的随访，随访内容包括工作、婚姻、生育情况、临床表现、影像学评估、简易量表-36和脊柱侧弯研究中心-22量表评估，结果发现接受矫形手术治疗的CS和特发性脊柱侧弯患者长期生活质量没有受到明显的影响。

本组除第8例发现较晚，在出现双下肢瘫后才诊断CS，并行手术治疗外，其余患儿的发现和诊断均较早。但部分限于经济原因或者对该病危害认识不足，没有在出现SCI表现前行手术治疗，影响了治疗效果(第1、3、4例)。患儿HBO治疗20～30次后评估，双下肢肌力无明显恢复，且第4例的小便功能未恢复。随访时，所有患儿小便恢复正常，双下肢肌力恢复仍不理想，不能独立行走。

7例术前无明显SCI的患儿(第2、5、6、7、9、10、11例)，与术前已存在SCI的4例比较，不仅发现和诊断早，矫形手术早，HBO治疗时间开始较早，且手术并发SCI的恢复快、预后好。患儿HBO治疗结束时，双下肢肌力均有明显恢复，ASIA评级标准评定下肢功能有1～3级改善，平均改善2级，随访时生活情况基本同同龄儿童(除1例失访)。

因此，首先要做好CS的科普工作，遵循“早发现、早诊断、早治疗”的原则，对于经济困难家庭政府给予资助；其次手术时机的选择要遵循治疗规范，应在发生严重畸形、出现SCI之前择期安排矫形手术。

3.2 手术并SCI的HBO治疗 CS矫形手术可选择的方式较多，主要取决于畸形的类型、严重程度和患儿的年龄[6]。矫形手术的原则和目的是阻止或延缓侧弯进展，在发生严重畸形前早期矫形，维持脊柱平衡，尽可能减少对脊柱和胸廓生长的抑制，使SCI的可能性降到最低[7]。

CS矫形手术尤易并发SCI。Reames等[8]进行了一项多中心的临床回顾性研究，回顾了2004—2007年间行脊柱侧弯矫形手术的19 360例儿童，1 971例(10.2%)出现手术并发症，其中新发神经系统损害的发病情况与脊柱侧弯的病因有关，CS矫形手术的SCI发病率最高(2.0%)。本组11例在矫形术后均出现了不同程度新发的SCI情况，表现为新出现双下肢瘫或原有瘫痪加重和小便功能障碍。对于这类SCI一般是予以激素、维生素B1、维生素B12等药物＋被动功能锻炼，部分损伤轻的患儿即可恢复。也有学者建议脊柱手术并发神经损伤者联合HBO治疗是促进神经功能恢复的有效方法[9]。本组11例在术后3～27 d开始HBO治疗，4例术前存在SCI的患儿HBO治疗的时间为6～27 d开始，平均15.5 d；7例矫形术前脊髓功能正常的患儿HBO治疗的时间在矫形术后3～7 d开始，平均5.3 d。后者明显早于前者开始HBO治疗，而且脊髓功能的恢复好于前者。对于CS矫形术并发SCI的治疗情况，鲜见相关文献报道。并非所有的CS矫形术并发的SCI都需要HBO治疗，部分患儿可自行恢复。建议对CS矫形术并发的SCI、程度严重的(如瘫痪重的)和(或)数天内(一般3～7 d)症状无明显改善者、在明确无压迫的情况下，应考虑尽早予以HBO治疗。

不同于创伤性SCI，手术造成SCI的主要原因是对脊髓的刺激、压迫、过度牵拉、直接损伤、血管损伤、血肿压迫等[10]，通过术前全面评估、改善营养状况和心肺功能、选择合理手术方式、熟练的技术操作、严密的术中监测、恰当的术后处理以及有效的预防措施(如术前适当牵引等，防止过度矫形导致的牵拉过度)，可在一定程度上减少SCI的发生。近年来，HBO预处理对SCI的保护作用受到越来越多的重视。有学者认为HBO预处理可减少继发性SCI细胞凋亡，并诱导轴突再生，对SCI有保护作用[11-13]。李洪鹏等[14]发现HBO预处理能对SCI前角运动神经元起保护作用。因此，对于存在手术并发SCI的高危人群可给予HBO预处理，以提高手术中缺氧的耐受力，减少SCI的发生。

CS矫形手术应在并发SCI之前进行；对于CS矫形手术并发的SCI，联合早期HBO治疗及予以处理可能是有效的防治方法。但目前相关报道较少，缺乏大样本随机对照临床试验研究证实。

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Efficacy of hyperbaric oxygen in children on spinal cord injury complicated with corrective surgery for congenital scoliosis

LÜ Yan1，ZHANG Liang1，YANG Chen1，YANG Hui2，MAI Naikeng1，PAN Shuyi1
(1.Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Pediatrics，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the effect of hyperbaric oxygen(HBO)in treatment of children on spinal cord injury(SCI)complicated with corrective surgery for congenital scoliosis (CS).Methods Eleven cases of SCI complicated with surgery for CS treated in Navy General Hospital from November 2010 to February 2014 were included in this study.The age，gender，companying with SCI or not before surgery，the beginning time of HBO treatment，times of HBO treatment，ASIA scores before/after HBO treatment，and prognosis were analyzed retrospectively.Results Surgical treatments were performed in all cases.The four cases with SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 6th to 27th day after corrective surgery，for average 15.5 days.Times of HBO treatment were 20—30，for average 23.7 times.When HBO treatment finished，the motor function recovered a little，neurologic status of two cases improved by one grade in American Spinal Injury Association(ASIA)grade，and the other two had no recovery.The seven cases without SCI before surgery separately began HBO treatment at the day from the 3rd to 7th after surgery，for average 5.3 days.The treatment were 7—34 times，for average 21.5 times.When HBO treatment finished，all of them have a fairly good motor function，neurologic status improved by 1—3 ASIA grades.The mean follow-up time was 20.6 months，the longest was 42 months.All cases have normal micturition and defecation function.The four cases with SCI before surgery live in a poor condition.Six of the cases without SCI before surgery go to school/kindergarten，and one case lost to follow-up.Conclusion The surgical treatment for CS patients should be performed before severedeformity and SCI exist.Combination of early HBO treatment for SCI complicated with CS corrective surgery is possibly effective.

Hyperbaric oxygen treatment；Congenital scoliosis；Corrective surgery；Spinal cord injury；Children

R687.3；R651.2；R459.6

B

2095-3097(2015)02-0077-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.004

2014-08-24 本文编辑:冯 博)

100048北京，海军总医院高压氧科(吕 艳，张 良，杨 晨，麦乃铿，潘树义)，儿科(杨 辉)

潘树义，E-mail:psy9992011＠163.com