两种颈后路术式治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根麻痹分析

许海宁，李亮，于学忠，马晓春，隋海涛

（山东省东营市人民医院创伤骨科，山东 东营257091）

临床研究表明对于保守治疗无效、脊髓严重受压或病变进行性发展的多节段脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM）患者而言，颈椎后路减压手术是有效方法之一。颈椎后路单开门椎管扩大成形术符合非融合手术的理念，在减压的同时保留了颈椎节段的运动功能[1]；颈椎后路全椎板切除减压侧块螺钉内固定术虽然牺牲了颈椎节段的运动功能，但有效地维持了颈椎的序列。然而，这两种术式均要面对C5神经根麻痹的手术并发症。C5神经根麻痹给患者带来巨大的精神心理压力，影响了手术的综合疗效，但对其病因目前仍不完全清楚。我们在本研究中通过对比分析两种术式术后C5神经根麻痹的发生情况，对CSM术后C5神经根麻痹的发生情况进行比较和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组166例，根据手术方式不同分为2组：A组为颈椎后路单开门椎管扩大成形术组（84例）：男47例，女37例，年龄46～78岁，平均66.4岁，病程3个月～4.1年，平均1.6年，病变节段：C3-622例，C3-714例，C4-619例，C4-729例，病变分型：多节段椎间盘突出脊髓型颈椎病37例，发育性椎管狭窄28例，后纵韧带骨化19例。B组为颈椎后路全椎板切除减压侧块螺钉内固定术组（82例）：男性46例，女性36例，年龄47～76岁，平均64.5岁，病程3个月～4.2年，平均1.7年，病变节段：C3-620例，C3-718例，C4-626例，C4-718例，病变分型：多节段椎间盘突出脊髓型颈椎病39例，发育性椎管狭窄24例，后纵韧带骨化19例。

患者术前均摄颈椎正侧位、过伸位、过屈位X线片测量并比较颈椎前凸角度和颈椎曲度指数（Cervical Curvature Index，CCI）。术前CT、MRI检查示颈椎椎间盘突出、多节段椎管狭窄、脊髓受压情况、脊髓受压呈串珠样改变及脊髓内信号改变情况。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）影像学检查可见≥3个节段的连续或不连续的脊髓及硬膜囊受压迫改变；（2）影像学表现与临床症状相符；（3）可合并有发育性椎管狭窄、后纵韧带骨化症。

1.2.2 排除标准（1）颈椎后凸畸形和颈椎滑移的患者；（2）颈椎外伤骨折、脊柱先天畸形、肿瘤及代谢性骨病；（3）明确的神经根型颈椎病的患者；（4）肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症等神经系统疾患者；（5）椎管内肿瘤、胸廓出口综合征等能解释的疾病者；（6）严重心、脑等内科疾病患者。

1.3 手术方法

所有手术均由同组医师在气管插管全身麻醉下完成手术。A组取颈后正中切口，剥离双侧椎旁肌显露C3-7双侧椎板，椎板外缘处开骨槽，症状轻侧为门轴侧，重侧为开门侧，开门距离15～20 mm，将椎板掀起约45°-60°角。缝线固定椎板悬吊于门轴侧关节囊上。B组取颈后正中切口，显露双侧椎板，按Magerl方法，即进针点为侧块中点向内偏1 mm，矢状面向头侧30°-50°角，水平面向外倾斜20-25°角，行侧块螺钉及预弯钛棒固定，自关节突关节内侧咬除全椎板，使用咬骨钳对双侧的椎间孔以及神经根管扩大减压范围，将碎骨片植入小关节处行植骨融合。

1.4 术后观察及随访指标

术后24～48 h拔除引流，颈托佩戴固定6～8周。患者如果术后出现三角肌、肱二头肌肌力减弱以及肩部疼痛、感觉减弱情况，立即行MRI检查，排除硬膜外血肿的发生。给予神经营养药物和甲强龙治疗，结合甘露醇脱水应用，部分患者结合自由基清除剂、地西泮、康复物理或高压氧治疗。C5神经根麻痹诊断标准为：在无脊髓功能恶化的情况下，三角肌肌力下降至3级或3级以下，伴或不伴肩部及上臂外侧感觉减退或消失以及肩部疼痛。随访常规复查颈椎正侧位X线片测量比较颈椎前凸角度和颈椎曲度指数，明确内固定及植骨融合等情况。

1.5 评价方法

1.5.1 颈椎曲度指数（Cervical Curvature Index，CCI） 采用Ishihara提出的方法，即C2与C7椎体后下角连线长度为A，C3-C6各椎体后下角至a的垂线分 别 为A1、A2、A3、A4，CCI=（A1+A2+A3+A4）/A X100%。并计算术前术后CCI改变率，进一步了解颈椎高度、曲度及序列的变化。

1.5.2 颈椎弧度评价方法（Cobb Angel） X侧位片测量C2和C7椎体下缘的直线的垂直线的交角。

1.5.3 神经功能评价 参照日本骨科协会（JOA）评分法对患者神经功能状态进行评价，并按以下公式计算JOA评分改善率：（术后评分-前评分）/（17-术前评分）×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得随访，随访时间16～28个月，平均23.3个月。两组患者一般临床资料方面组间比较无统计学意义（P＞0.05，表1）。术后2组患者均未出现脑脊液漏及椎管内血肿发生。轴性症状发生情况：A组6例患者在术后2年随访时仍存在颈部轴性症状，发生率为7.14%；B组3例患者颈部轴性症状仍然存在，发生率为3.66%。A组1例患者在术后2年随访时发生再关门；B组患者末次随访时无内固定螺钉脱出、断裂等并发症发生。

术后JOA评分改善率A组为67.26±9.48%、B组为65.04±9.98%，两组术后脊髓功能恢复较术前显著改善（P＜0.05），组间术后同期随访时JOA改善率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后A组和B组的CCI的改变率分别为39.83±14.23%及22.92±12.06%，差异有统计学意义（t=2.76，P＜0.05）。A组C5神经麻痹发生率为4.76%（4／84），B组发生率为1.21%（1／82），差异有统计学意义（t=4.56，P＜0.05）。C5神经麻痹发生时间为术后1～4天，平均1.9天。1例为右侧肱二头肌肌力下降伴上臂疼痛；2例为右侧三角肌肌力下降伴肩部麻木不适；l例为双侧三角肌、肱二头肌肌力下降伴肩部的感觉异常疼痛；1例为左侧肱二头肌肌力下降伴上臂的感觉麻木。1例患者三角肌肌力降至2级，4例肌力降至3级。术后患者如果出现C5神经根麻痹立即行MRI检查排除硬膜外血肿的发生。在应用甘露醇、营养神经药物及甲强龙治疗的同时，2例患者结合应用自由基清除剂和地西泮治疗，3例患者结合康复物理治疗，3例患者结合高压氧治疗20天。术后2年随访时5例患者感觉功能均完全缓解，4例肌力恢复至5级，只有A组的1例肌力恢复至4级。恢复时间为1～5个月，平均4.2个月。

3 讨论

多节段脊髓型颈椎病的发生与发展往往均较缓慢，对于早期仅有轻度神经症状和以颈项部疼痛及颈部活动受限等局部症状为主的患者可行保守治疗。当脊髓受压、脊髓血供障碍进展到一定程度时，对于出现中、重度脊髓功能障碍的患者，应尽早手术治疗。而早期实施手术治疗的患者术后神经功能的改善情况多数较好。单开门颈椎管扩大椎板成形术和颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术的共同点在于并非直接切除骨化灶，而是通过扩大或切除后方的骨性结构，通过脊髓的后移实现间接减压。单开门颈椎管扩大椎板成形术目前仍然是治疗各种原因引起的多节段颈椎管狭窄的主要手段，但是对严重颈椎失稳、颈椎后凸畸形及椎间孔狭窄的患者为明显手术禁忌。颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术适用于多节段脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症等颈椎病，尤其适用于一般身体状况欠佳及手术耐受性差的患者[2]。

表1 两组患者的基本资料比较

表2 两组手术前后JOA分值及改善率参数比较（±s）

表2 两组手术前后JOA分值及改善率参数比较（±s）

注：①与同组术前比较P＜0.05；②与同组术后3天比较P＞0.05；③同时间点与A组比较P＞0.05。

?

表3 两组手术前后参数比较（±s）

表3 两组手术前后参数比较（±s）

注：①与术前比较P＞0.05；②与术前比较P＜0.05；③与术后3天比较P＜0.05；④同时间点与A组比较P＜0.05。

?

C5神经根麻痹主要是指颈后路术后原有症状没有明显加重时发生的三角肌无力、肱二头肌轻度瘫痪情况，并伴有感觉减退、颈肩部疼痛等症状。由于文献对肌力下降定义不同，因而发生率亦有不同。虽然前路椎体次全切除减压术后C5神经根麻痹发生率为5．1%[3]，颈椎后路术后其他神经根症状也可有较低的发生率，但颈椎后路的手术过程确实可能与C5神经根麻痹有关[4]。目前对于C5神经根麻痹病理机制主要学说包括解剖因素、神经根栓系效应、神经根机械性损伤和节段性的脊髓病理改变等。目前，对于颈椎管扩大椎板成形术后C5神经根麻痹的机制至今未有定论。C5神经根为颈椎生理前凸的最高点，椎管扩大后，此节段相对应的脊髓向后移动的范围最大可能是造成C5神经根麻痹的原因。多数学者认为通过颈椎管后方椎板减压、椎管扩大使脊髓后移，当脊髓向后位移超过椎管矢状径的1/3时[5]，神经根会受到减压不彻底的神经根管、椎间孔边缘的挤压从而产生栓系效应，导致C5神经根麻痹影响神经功能的改善，而且后移幅度越大神经根的栓系效应也越严重。据Sakaura[6]以往报道C5神经根麻痹发生率范围在0-30%，且多发生在开门侧。有学者研究当开门角度≥60°时，铰链侧C5神经根麻痹的发生率会明显增高[7]。而另外一些学者[8]则提出骨槽的位置及椎板开门的角度与术后神经根麻痹之间并无相关性。夏英鹏[9]等研究发现当门轴位置的宽度增大时C5神经根麻痹的发生率会明显的升高。Saunders等[10]也认为开槽越宽，C5神经根越容易被牵拉而导致功能障碍。Imagama[11]等认为，脊髓后移牵拉神经根产生的栓系效应与椎板开门角度成正相关，椎板开门的角度越大，C5神经根麻痹的发生率越高。

图1 A组患者，男，多节段脊髓型颈椎病。a术前颈椎侧位片b术前MRI c术后3天侧位片d术后3天正位片

图2 B组患者，男，多节段脊髓型颈椎病。a术前颈椎侧位片；b术前MRI；c术后3天侧位线；d术后2年正位片

颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术最大的优势在于：（1）通过侧块螺钉提供多个平面的稳定作用，使颈椎获得了稳定性的重建；（2）通过预弯棒、旋棒等技术改善颈椎曲度变直或后凸畸形的患者的颈椎曲度的不良状况，对颈椎不稳的患者适度的复位生理前凸，实现对颈椎稳定性的重建[12]；（3）颈椎生理前凸的恢复使前方对脊髓的压迫得以缓解，使硬膜囊及脊髓获得正常的形态，挽救脊髓的残留功能，降低颈髓再损伤的可能。Subramaniam等[13]发现椎板切除术能恢复正常椎管横截面积的101%±4%。而颈椎后路全椎板切除减压侧块螺钉内固定术后颈椎前突增加迫使颈髓后移导致的神经根栓系与C5神经根麻痹的发生可能有关。Yanase等[14]回顾性发现随着最大程度的减压后脊髓的膨胀，术前存在节段性的脊髓高信号区域的扩大是C5神经根麻痹的重要可能机制。Kaneyama[15]研究认为术后C5神经根麻痹可能是术中神经根受到损伤而继发水肿及血液供应受影响所致。因此，术中对神经根彻底的减压及减少对神经根牵拉对于降低C5神经根麻痹的发生十分重要。

本研究中，术后A组和B组的CCI的改变率分别为39.83±14.23%及22.92±12.06%，差异有统计学意义（t=2.76，P＜0．05）。A组C5神经麻痹发生率为4.76%（4/84），B组发生率为1.21%（1/82），差异有统计学意义（t=4.56，P＜0．05）。我们在进行B组手术时通过彻底对椎板、椎间孔及神经根管处进行减压，B组患者术后C5神经根麻痹发生率明显降低，仅为1.21%。本研究结果显示B组预防性进行椎间孔扩大术，不仅避免了神经根受到残存的椎间孔边缘的挤压，而且减轻了脊髓后移对神经根牵拉限制，为脊髓向后位移提供了更大的空间，术后C5神经根麻痹的发生率明显降低。B组患者术后颈椎曲度的维持又解决了颈椎失稳的问题，使神经根的活动间隙增大，降低了椎间孔和神经根管对神经根的牵拉刺激。我们在进行A组手术时，术中门轴开槽位置控制在棘突根部向外约0．5 cm处，适当地内移门轴开槽位置，控制椎板开门角度可以在保证脊髓减压的同时，有效限制脊髓过度后移，C5神经根麻痹的发生率明显降低，仅为4.76%。

C5神经根麻痹并发症多数发生在术后1日到1周内，预后一般较好，在术后数月多数可缓解，有报道的最长恢复时间为6年。本研究中，除了给予常规德甲强龙、甘露醇及物理疗法治疗，再结合应用高压氧、自由基清除剂、地西泮治疗，术后2年随访时5例患者感觉功能均完全缓解，4例肌力恢复至5级，只有A组的1例肌力恢复至4级。本研究的局限在于我们不能常规进行术后的MRI检查，无法了解术后是否会出现新的脊髓高信号（High-signal Intensity Zone，HIZ）或者HIZ范围扩大超过原椎间隙水平，以及不能直观地比较两种术式脊髓后移程度。

综上，两种颈后路手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病均能有效改善脊髓功能。我们认为颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定术更能有效改善并维持颈椎生理曲度，防止了颈椎前凸角的丢失，同时神经根管和椎间孔的减压可大大降低术后C5神经根麻痹的发生率。

[1] 张杭，孙天威，卢守亮，等.单开门椎管成形术与全椎板减压融合内固定术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效比较[J].中国修复与重建外科杂志，2012，26（10）：1191-1196.

[2]杜伟，申勇，张英泽，等.后路选择性扩大减压、侧块螺钉内固定治疗伴有曲度后凸的多节段颈椎病[J].中华骨科杂志，2013，33（2）：111-116.

[3] Nassr A，Eck JC，Ponnappan RK，et a1．The incidence of C5palsy after multilevel cervical decompression procedures：a review of 750 consecutive cases[J]．Spine，2012，37（3）：174-178．

[4]翟吉良，翁习生，胡建华.颈椎减压术后C5神经根麻痹的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（1）：73-76.

[5]孟德福，孙天威，田融，等.颈后路单开门椎管成形术联合椎间孔切开对预防术后C5神经根瘫的影响[J].中国修复与重建外科杂志，2014，28（4）：463-467.

[6] Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.Preservation of muscles attached to the C2and C7spinous processes rather than subaxial deep extensors reduces adverse effects after cervical laminoplasty[J].Spine，2010，35（16）：E782-786.

[7]孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大椎板成形术后铰链侧C5神经根麻痹与不同椎板开门角度的临床分析[J].中国修复与重建外科杂志，2011，25（11）：1285-1289.

[8] Minoda Y，Hiroaki H，Konishi S，et al.Palsy of the C5nerve root aftermidsagittal-splitting laminoplasty of the cervical spine[J].Spine，2003，28（9）：1123-1127.

[9]夏英鹏，张学利，李辉南，等.门轴位置对单开门颈椎管成形术效果的影响[J].中华骨科杂志，2010，16：1229-1233.

[10]Saunders RL.On the pathogenesis of the radiculopathy complicating multilevel corpectomy[J].Neurosurg，1995，37（21）：408-413.

[11]Imagama S，Matsuyama Y，Yukawa Y，et a1．C5palsy after cervical laminoplasty：a multicentre study[J]．J Bone Joint Surg，2010，92（3）：393-400

[12]李亮，燕树义，于学忠，等.两种颈后路术式对颈椎曲度及椎间高度的中期影响[J].中国矫形外科杂志，2013，21（19）：1929-1936.

[13]Subramaniam V，Chamberlain RH．Theodore N，et a1．Biomechanieal effects of laminoplasty vepsus laminectomy：stenosis and stability[J]．Spine，2009，34（16）：E573-578．

[14]Yanase M，Matsuyama Y，Mori I，et a1．Intraoperative spinal cord monitoring of C5palsy after cervical laminoplasty[J].JSpinal Disord Tech，2010，23（3）：170-175．

[15]Kaneyama S，Sumi M，Kanatani T，et a1．Prospective study and multivariate analysis of the incidence of C5palsy after cervical laminoplasty[J].Spine，2010，35（26）：E1553-1558．