综合护理干预对妊娠糖尿病不良结局的影响

王晓雷李玲李京军王晓强

（1山东省青岛市中心医院产科，青岛266000；2山东省青岛内分泌糖尿病医院中西医结合科，青岛266071）

综合护理干预对妊娠糖尿病不良结局的影响

王晓雷1李玲1李京军1王晓强2

（1山东省青岛市中心医院产科，青岛266000；2山东省青岛内分泌糖尿病医院中西医结合科，青岛266071）

目的探讨综合护理干预对妊娠糖尿病孕妇及胎儿的影响。方法选择83例妊娠糖尿病孕妇，分为观察组和对照组，其中观察组给予综合护理干预，包括糖尿病健康教育、心理护理、饮食和运动指导及孕期母儿监护等方面。对照组只给予一般护理，比较两组前后血糖变化及妊娠不良结局的差异。结果在妊娠期间通过良好的饮食、运动、心理、药物综合护理干预治疗后，能明显的减少妊娠糖尿病相关的近远期并发症。与对照组相比，观察组血糖水平下降，有统计学差异（P＜0.01）；观察组妊娠不良结局的发生率显著低于对照组（P＜0.05）；新生儿产后1min Apgar评分明显高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。结论综合护理干预对于妊娠期糖尿病患者，能减少其心理压力，提高治疗的依从性，从而更有效的控制病情。

妊娠；糖尿病；护理干预；妇产科

妊娠糖尿病（GDM）指的是妊娠之前无糖尿病及糖耐量异常，而在妊娠时发生或首次出现糖尿病或糖耐量异常，其发生率占孕妇1%～5%，并呈逐年上升的趋势［1］。2001年在美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）的支持下，进行了一项全球多中心前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”研究，研究结果提示，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）［2］。患有妊娠糖尿病的产妇须在发病阶段得到及时的治疗，否则可能会出现感染、酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病等并发症，甚至会导致发生巨大儿、胎儿窘迫、死胎等严重后果［3］。因此通过良好的代谢控制，可以改善母子预后。我院产科常规对来院就诊的孕妇展开糖尿病筛查工作，通过进行产妇妊娠期、分娩期、产褥期及新生儿特殊护理，观察综合护理干预能否对妊娠糖尿病患者的妊娠结局起到积极的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取青岛市中心医院2013年1月—2014年12月确诊的83例妊娠糖尿病孕妇，排除1型糖尿病及糖尿病合并妊娠患者。年龄21～38岁，平均为26.4岁，包括初产妇62例，经产妇21例；孕28周+6～38周。妊娠糖尿病孕妇被随机分为两组，即观察组和对照组。其中对照组，进行一般日常产科护理；观察组进行一般产科护理和糖尿病特殊护理。

1.2 妊娠糖尿病诊断标准［4］

1.2.1 75 g OGTT方法OGTT前禁食至少8 h，试验前连续3天正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

1.2.2 75 g OGTT的诊断标准服糖前及服糖后1 h、2 h，3 h血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

1.3 糖尿病综合护理干预

1.3.1 饮食治疗①每日摄入总能量：根据不同妊娠前体质量和妊娠期体质量增长速度而定，避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500 kcal/d（1 kcal= 4.184 kj），妊娠晚期不低于1800 kcal/d。②碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%为宜，每日碳水化合物不低于150 g对维持妊娠期血糖正常更为合适。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略［3］。③蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%～20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。④脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%～30%为宜。应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%，而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平［5］，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量。⑤膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。⑥维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%～50%，锌、核黄素的需要量增加了20%～25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

1.3.2 运动治疗运动疗法可降低妊娠期胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动（如步行）。运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的运动频率为3～4次／周。有以下情况者不宜进行运动疗法，包括心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈闭锁不全、先兆早产或流产、胎儿宫内发育迟缓、前置胎盘、慢性高血压病、妊娠期高血压等。

1.3.3 药物治疗大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。鉴于口服药物的种种不确定性，目前妊娠糖尿病的药物治疗主要以胰岛素治疗为主。如通过饮食、运动治疗，血糖不能达标的孕妇，主张给予胰岛素治疗。胰岛素治疗是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择，目前部分胰岛素类似物也被批准应用于妊娠糖尿病，如门冬胰岛素。胰岛素的剂型和剂量，应个体化，应根据病情及孕期进展而调整，并随妊娠月份的增加，体内各种内分泌激素、女性激素、生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺激素的分泌量均有增加，胎盘还分泌胎盘生乳素，这些激素在周围组织中都有抗胰岛素作用，目的使母体对葡萄糖的利用量和消耗量降低，以满足胎儿葡萄糖的需要和摄取，因此妊娠期胰岛素的需要量比非孕期时增加50%～100%，甚至更高［6］。用药期间，应严密监测血糖、尿酮体，出现异常立即报告医生并及时处理。告知患者低血糖的症状及预防低血糖的措施。

1.3.4 心理干预心理护理是近年来备受重视的护理问题，在疾病的治疗过程中起到十分重要的作用。GDM患者得知病情后心理波动很大，往往担心胎儿发育受影响，常出现紧张、焦虑的情绪。心理因素对GDM患者的影响很大，患者不同程度的焦虑、紧张等心理因素都可能导致血糖增高，从而加重病情，必须引起重视［7］。在护理过程中要充分意识到患者的脆弱心理，并且给予有效的心理疏导、安慰，鼓励患者正确对待疾病、勇敢面对；同时，可以配合音乐治疗，给患者放松的感觉，保持愉快的心情。

1.4 观察指标①观察比较两组患者空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况；②观察两组患者妊娠不良结局及是否出现妊娠糖尿病并发症；③新生儿产后1min Apgar评分。评分项目包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色，每项均采用0～2分三级评分制，评分范围为0～10分，正常：＞7分；轻度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

1.5 统计方法采用SPSS 16.0进行统计分析，正态分布计量资料以（x±s）表示，计数资料以例数表示，非正态分布的计量资料均经对数转换符合正态分布后再进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组人群基本资料比较如表1所示：两组产妇年龄、孕周、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

表1 研究对象一般临床资料比较

表1 研究对象一般临床资料比较

孕周（周）观察组4225.4±4.627±6.5对照组4127.3±4.528±5.8项目例数年龄（岁）空腹血糖（mmol/L）6.14±0.46 6.82±0.27 2 h血糖（mmol/L）HbA1c（%）9.32±0.67 6.52±0.43 9.67±0.54 6.81±0.32

2.2 综合护理干预后对血糖控制水平的影响如表2所示：通过综合护理干预治疗后，患者的血糖水平明显得到控制，空腹及餐后血糖均较对照组低，有统计学差异，P＜0.05；糖化血红蛋白观察组较治疗组有显著性差异，P＜0.01。

表2 两组治疗后血糖、HbA1c对比

表2 两组治疗后血糖、HbA1c对比

注：与对照组相比，★P＜0.05，#P＜0.01

HbA1c（%）观察组425.82±0.648.65±0.726.08±0.78对照组417.15±0.68★9.76±0.94★8.68±0.96#项目例数空腹血糖（mmol/L）2 h血糖（mmol/L）

2.2 观察组与对照组孕妇妊娠不良结局及并发症情况比较如表3所示：通过综合护理干预治疗后可明显降低妊高症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、产后大出血、新生儿窒息、产褥感染、羊水过多、晚期流产等妊娠不良结局的发生，观察组均较对照组有统计学差异（P＜0.05）。

表3 两组孕妇妊娠不良结局及并发症（例）

2.3 观察组与对照组两组新生儿Apgar评分比较如表4所示：观察组新生儿产后1min Apgar评分5～10分，平均为（8.6±1.2）分，对照组新生儿产后1min Apgar评分3～8分，平均为（6.2±1.3）分，两组结果比较，具有统计学差异（P<0.05）。

表4 两组两组新生儿Apgar评分，分）

表4 两组两组新生儿Apgar评分，分）

注：与对照组相比，★P＜0.05

项目例数1min Apgar评分观察组428.6±1.2★对照组416.2±1.3

3 讨论

妊娠糖尿病（GDM）对母婴都有很大的危害，GDM与孕妇及围产儿并发症的发生密切相关，GDM对母婴的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症较高。因此，对于GDM的诊断、治疗、护理，一直为学术界所关注。妊娠期间孕妇拮抗胰岛素分泌的激素显著增加，导致胰岛素抵抗产生，从而加重高血糖。由于妊娠期间特有的生理机制，对于GDM高危人群更容易出现血糖代谢的异常。血糖控制不佳，对于母亲来说，容易发生糖尿病相关并发症，而对于胎儿预后有着重要的影响。

大量临床实践证实，通过饮食控制和合理运动可有效地控制糖尿病患者血糖水平，对孕妇饮食进行科学合理的指导，在确保孕妇及胎儿营养充足的基础上，控制碳水化合物的摄入量，多使用高纤维、低糖食物。同时指导孕妇进行适当适量的运动，严密监测血糖变化，避免低血糖发生。此外，也应当加强孕妇的心理干预和健康教育，消除其负面情绪，从而促使其配合积极治疗，提高治疗的依从性。在常规护理的基础上加强糖尿病的专科护理干预，使患者的血糖得到较好的控制，从而可避免糖尿病急性并发症酮症酸中毒的发生或低血糖，孕妇及新生儿并发症发生率明显下降。新生儿产后，1min Apgar评分明显提高，母婴相关并发症及预后得到明显改善。因此对妊娠糖尿病患者进行积极科学的护理干预，在保证母婴健康方面具有重要的临床价值。

［1］杨世萍，张淑萍.糖尿病对母儿的危害［J］.实用妇产科杂志，2012，4（1）：102-103.

［2］侯志强，李宏亮，李光伟.HAPO研究——挑战妊娠糖尿病理念［J］.药品评价，2008，11:499-500.

［3］赵静玲.护理干预对妊娠糖尿病患者的临床治疗效果［J］.国际护理学杂志，2013，32（3）:513-515.

［4］王占辉，刘彦君.2013年美国妇产科学会临床管理指南——妊娠糖尿病临床实践公报解读［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2013，11:60-64.

［5］李素芬，谭玉琼，陈格玲.营养干预对妊娠糖尿病血糖控制效果的研究［J］.国际护理学杂志，2012，31（2）:203-206.

［6］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004.161.

［7］黄小红，任利容，于燕，等.心理干预对妊娠合并糖尿病患者的影响［J］.护理实践与研究，2011，8（10）：25-27.

读谚语学养生

鱼生火，肉生痰，青菜萝卜保平安。鱼、虾都属于高蛋白食物，热量比较高，所以吃得太多了容易在体内聚集热量。肉类的食物比较油腻，难于消化，停留在肠胃里边，久了就易凝聚生痰了。但不是说一点不吃，要注意量，我们在吃的时候，一般提倡多吃青菜和一些植物蛋白，所以讲青菜萝卜保平安。

饭后百步走，能活九十九。饭后走，不是吃完饭离开餐桌马上就走，一般来讲，饭后半个小时左右，出去到户外走一走，每次运动时间也不要过长，三四十分钟，走的时候慢走，不要光走，甩一下胳膊会更好。

常乐常笑，益寿之道。中医非常重视人的心情，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，悲伤肾。所以这些不良的心情，对人的健康都是不利的。《红楼梦》里林黛玉就是一个忧思、伤肺伤脾很典型的案例。

“拍打足三里，胜吃老母鸡。”“竹从叶上枯，人从脚上老，天天千步走，药铺不用找。”“卫生是妙药，锻炼是金丹。”“人怕不动，脑怕不用。”“一日舞几舞，活到九十五。”“不靠医，不靠药，天天锻炼最见效。”这些养生谚语道出了“生命在于运动”、“动则不衰，用则不退”的道理，告诉人们：勤劳动、多运动，是健康长寿之道。

“宁可食无肉，不可食无豆”、“一把蔬菜一把豆，一个鸡蛋加点肉”、“三天不吃青（菜），两眼冒金星”、“宁吃鲜桃一口，不吃烂杏一筐”、“甜言夺志，甜食坏齿”、“大蒜是个宝，常吃身体好”、“吃米带点糠，老小都安康”、“要想人长寿，多吃豆腐少吃肉”、“吃了省钱瓜，害了绞肠痧”、“烟酒不尝，身体必强”、“不抽烟，少饮酒，活到九十九”。这些养生谚语提示人们吃哪些东西对身体无益，吃哪些东西才有益健康。

——摘自《中国中医药报》

The Impact of Comprehensive Nursing Intervention on Adverse Outcome of Gestational Diabetes

WANG Xiaolei1，LI Ling1，LI Jingjun1，WANG Xiaqiang2
（1 Obstetrical Department，Qingdao Central Hospital，Qingdao266000，China；2 Integrated Medicine Department，Qingdao Endocrine and Diabetes Hospital，Qingdao266071，China）

Objective To explore the impact of comprehensive nursing intervention on gestational diabetes about pregnant women and fetus.Methods 83 cases of pregnant women with gestational diabetes were divided into observation group and control group.The observation group was given the comprehensive nursing intervention，including health education，psychological nursing，guiding of diet and exercise，mother and child care during pregnancy and so on.The control group only was given general nursing.Compare the change of blood glucose of the two groups；at the same time observe the incidence of adverse pregnancy outcome.Results During pregnancy good diet，exercise，psychological and drug treatment can significantly reduce the related complications to gestational diabetes in short term and long term.Compared with the control group，the blood glucose levels of the observation group dropped，and had statistically significant（P＜0.01）；The incidence of adverse pregnancy outcome of observation group is significantly lower than that of the control group（P＜0.05）；Neonatal postpartum 1 min Apgar score significantly higher than that of the control group，and was statistically significant（P＜0.05）. Conclution Effective nursing intervention for patients with gestational diabetes can reduce the psychological pressure and improve the compliance of treatment，so as to control the condition more effectively.

pregnancy；diabetes；nursing intervention；gynaecology and obstetrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.060

1672-2779（2015）-06-0118-03

杨杰 本文校对：王娜

2015-02-13）