胃癌患者行腹腔镜辅助远端胃切除术后感染的危险因素分析

吉国锋，陶有茂，李 茁，马 冲，肖 玲

（吉林大学中日联谊医院胃肠外科，吉林 长春 130021）

在世界范围内胃癌发病率居第4位，相关死因中列第2位，但目前在我国其发病率和病死率均居首位［1］。手术切除是根治胃癌的唯一方法，但术后感染这一并发症严重影响了手术效果和患者的预后，严重者甚至会导致患者死亡，因此发现术后感染的危险因素并制定科学的预防措施至关重要。腹腔镜辅助远端胃切除术 （laparoscopically assisted distal gastrectomy，LADG）因其明显的微创优势和与传统开腹手术相当的肿瘤根治性及较好的近期疗效被作为标准术式广泛开展［2］。目前已有较多临床研究［3］发现了开腹远端胃切除术后发生感染的危险因素并制定了相应的预防措施，取得了较好的效果。但是目前关于LADG术后发生感染的危险因素报道较少。本研究回顾性分析2010年6月－2014年12月间本院收治的150例行LADG术的胃癌患者的临床资料，探讨LADG术后发生感染的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2014年12月于本院行LADG术的胃癌患者150例。纳入标准：①诊断为原发性胃癌，术前经胃镜组织活检或（和）术后经病理组织学确诊；②手术方式为LADG术。排除标准：①非原发性胃癌患者；②术前已有感染症状者；③手术方式非腹腔镜远端胃切除术；④术中被迫中转开腹的患者。医院感染的诊断标准均参照我国卫计委2001年颁布的 《医院感染诊断标准》。按纳入和排除标准，共有150例患者入组，其中男性88例，女性62例，年龄35～75岁。按照国际抗癌联盟 （UICC）公布的TNM分期分期方法分为Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期30例，Ⅲ期56例和Ⅳ期40例。

1.2 资料收集方法和指标 通过查阅患者病历，记录本研究所需指标，主要包括：年龄、性别、吸烟情况、白细胞水平、病理类型、病理分期、手术时间、术中出血量、术中输血、留置导尿时间和住院时间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。患者手术时间和术中出血量以表示，组间比较采用t检验；感染率组间比较采用χ2检验。以α＝0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 患者术后感染率和感染部位 本组共有22例患者发生术后感染，感染率为14.7%，其中男性14例，女性8例。感染部位以肺部感染为主（45.5%，10／22），其次为腹腔感染（27.3%，6／22）、切口感染（13.7%，3／22）、尿道感染（9.1%，2／22）和其他部位感染 （4.5%，1／22）。

2.2 术后感染危险因素分析 年龄＞60岁、吸烟、术前白细胞水平低下、病理分期晚、手术时间长、术中出血量多、术中输血、留置导尿时间＞3d和住院时间＞14d是LADG术后发生感染的危险因素 （P＜0.05），而性别和肿瘤病理类型与术后感染无关联 （P＞0.05）。见表1和2。

3 讨 论

由于自身的长期消耗，多数胃癌患者免疫功能低下，手术耐受性差，术后容易出现感染，严重影响患者的手术效果和预后，严重者可导致患者死亡，因此发现术后感染的危险因素并制定预防控制措施引起越来越多外科医师的关注［4］。得益于腹腔镜手术的微创优势，纳入本研究的胃癌患者的感染率为14.7%，低于以往多数文献［5－6］报道的术后感染率；本研究结果显示：LADG术后患者感染部位以肺部感染为主，其次为腹腔感染、切口感染和尿道感染，其中术后切口感染发生率较开腹手术明显降低。

本研究结果显示：年龄＞60岁、吸烟、术前白细胞水平低下和病理分期晚为LADG术后感染的危险因素。60岁以上的老年胃癌患者身体储备能力弱，多伴发慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、高血压和心脏病等较多基础疾病，免疫功能低下，手术耐受性差，术后并发感染的几率也随之增大［7－8］，其最常见的是肺部感染，也是老年胃癌术后最主要的死亡原因［9］；吸烟对患者呼吸道是一种慢性毒性作用，损伤极大，可降低呼吸道抵抗力，使细菌易于聚集繁殖，造成术后呼吸道感染，有研究［10－11］报道长期吸烟患者术后呼吸系统的感染发生率高达60%；肿瘤分期越晚，恶性肿瘤对机体的消耗越大，机体长期处于负氮平衡状态，造成身体消瘦，营养不良，免疫功能低下，白细胞水平降低，其中低白细胞计数是导致术后感染的一个高危因素，且有部分患者术前行新辅助化疗，化疗药物抑制骨髓造血功能，更易发生术后感染。因此，应该注重以下环节，以降低术后感染发生率：①术前加强老年胃癌患者的营养支持，积极治疗原发基础疾病，术前充分评估患者的身体机能和手术耐受性，选择合适的手术时机；②鼓励患者术前戒烟、加强呼吸功能练习，以提高心肺功能的代偿性和耐受性；③术后鼓励患者咳痰，可给予化痰、雾化药物等对症支持治疗，并鼓励患者尽早下床活动，以降低术后肺部感染率；④对病理分期晚的患者需提供足够的营养支持，对出现重度贫血的患者可选择输适量红细胞及血浆以纠正贫血状态，必要时可给予患者促粒素等刺激骨髓造血类药物和胸腺五肽等增强免疫力药物，从而有效降低患者术后感染的风险。

表1 LADG术后感染患者危险因素Tab.1 Risk factors of infection patients after LADG

表2 感染和未感染患者手术时间和术中出血量Tab.2 Operation time and intraoperative blood loss of infection and non－infection patients

本研究结果显示：手术时间长、术中出血量多和术中输血是LADG术后发生感染的危险因素。手术时患者全身处于应激状态下，手术时间越长，术中出血量越多，对机体的创伤就较大，因应激状态下血管收缩造成的机体缺血缺氧程度越严重［12］；加之麻醉时间的延长也容易导致术后感染的发生［13］；同时手术过程中对内脏器官的过度牵拉可引起机体交感神经兴奋，交感神经长期处于兴奋状态可降低各内脏器官的免疫水平［14］，增加术后感染风险。术前输血可提高患者机体免疫力，但本研究结果显示术中输血会导致患者术后感染的风险增加，这可能是因为术中患者处于高应激状态，对外源性血液具有较强的免疫性有关联。因此，为了降低术后感染风险，应尽量缩短手术时间，术中精细操作，确切止血，减少术中出血量，术中减少对内脏器官不必要的过度牵拉，同时应尽量减少术中输血量。

本研究结果显示：留置导尿时间＞3d和住院时间＞14d是LADG术后发生感染的危险因素。长期留置导尿是尿道感染的常见原因之一，同时随着住院时间的延长，患者发生医院感染的几率也逐渐增高［15］。为了降低术后感染风险，应采取相应措施缩短患者住院时间；早期鼓励患者进行膀胱功能锻炼，加强尿道口护理，并尽早拔除尿管以降低术后尿道感染发生率。

综上所述，LADG术后感染的危险因素为年龄＞60岁、吸烟、术前白细胞水平低下、病理分期晚、手术时间长、术中出血量多、术中输血、留置导尿时间＞3d和住院时间＞14d，应制订相应的预防措施，以期降低LADG术后感染的发生率。但本研究为回顾性单中心研究，且纳入的样本量较少，对统计效能有一定的影响，因此未来还需要多中心、多样本的临床随机对照试验进行分析，以期获得更为可靠的结论。

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