正中神经掌支肌电图检测在腕管综合征诊断中的应用

逄紫千，王可人，叶玉琴，张 欣，刘明军，黄庆道

（1.长春中医药大学针灸推拿学院，吉林 长春 130117；2.吉林大学中日联谊医院乳腺外科，吉林 长春 130033；3.吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021；4.吉林大学数学学院应用数学系，吉林 长春 130012）

腕管综合征 （carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神经在腕部受到嵌压导致的临床最常见的嵌压性周围神经病之一［1－2］。临床上CTS患者可出现手部正中神经分布区麻木、疼痛以及肌肉萎缩、无力等症状。神经传导检测 （nerve conduction studies，NCS）是诊断CTS的重要辅助检查［3］，可以明确定位正中神经在腕部的卡压。正中神经掌支 （palmar cutaneous branch of the median nerve，PCBm）是正中神经进入腕管前的最后一个分支，在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的深层走行，距腕横纹上约4～5cm处分出［4］，是纯感觉纤维，其主干浅出掌腱膜后，除发出数小支分布于掌腱膜外，主要分布于鱼际区和掌中区与皮下组织，支配手掌近端大鱼际区的感觉［5－6］。由于 PCBm 不通过腕管，理论上PCBm在CTS中不会受损，然而国内尚未见关于PCBm与CTS的相关研究。本文作者对50例CTS患者进行了PCBm的NCS，旨在明确PCBm损伤与CTS发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2014年12月在吉林大学第一医院神经内科肌电图室行肌电图检查的CTS患者50例 （共64只手），男性19例，女性31例；年龄30～58岁，平均年龄 （43.27±9.44）岁；病程2个月～2年，平均病程 （1.04±1.62）年；所有患者均根据临床表现结合神经电生理检测结果确诊为CTS。健康对照组30名 （共30只手）：男性10名，女性20名；年龄27～50岁，平均年龄 （41.30±7.57）岁。

1.2 诊断标准 CTS临床诊断标准［7］：包括手部正中神经支配区的感觉异常 （桡侧三个半指）、麻木、针刺、烧痛感及晚期大鱼际肌萎缩、无力，使拇指外展、对掌功能受损。

CTS神经电生理诊断标准［8］：腕管处有局部神经传导减慢或传导阻滞，正中神经指1－腕感觉传导速度 （SCV）和指3－腕SCV减慢或未引出肯定的波形和／（或）波幅 （Amp）降低，可有正中神经潜伏期 （Lat）延长，F波Lat明显延长。

排除以下情况：正中神经在肘部病变；由于臂丛神经病而影响到正中神经纤维损害及C6、C7神经根病；并发有多发性周围神经病。

1.3 检测仪器和检测方法 采用丹麦Keypoint－4Ch肌电图诱发电位仪检查，控制室温25℃以上，肢体温度保持在32℃以上。NCS检测项目：① 正中神经运动。采用表面电极，拇短展肌记录，在腕部和肘部刺激。记录指标：腕远端Lat和Amp、腕－肘运动传导速度 （MCV）；电刺激时程0.1ms，带通0.1～100Hz，灵敏度5mV／D，扫描速度5ms／D，刺激量10～100mA。② 正中神经感觉。采用指环电极，指3记录，在腕部刺激，逆向法检测。记录指标：指3－腕Lat和Amp、指3－腕SCV；电刺激时程0.1ms，带通0.1～100.0Hz，灵敏度20μV／D，扫描速度2ms／D，刺激量10～30mA。③正中神经掌支感觉。采用表面电极，大鱼际隆起处记录 （记录点平行于掌长肌腱与尺侧掌指关节连线中点），在腕横纹近端2cm刺激，逆向法检测。记录指标包括PCBm－腕Lat和Amp、大鱼际－腕SCV，刺激方法同上。异常结果判定：以正常对照组为准，出现Lar延长，Amp降低、MCV和SCV减慢或波形未引出为异常表现。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件包进行统计学分析。Lat、Amp、MCV和SCV均以表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 CTS组患者正中神经NCS各参数 与健康对照组比较，CTS组患者运动远端Lat延长 （P＜0.01），指3感觉远端 Lat延长 （P＜0.01），指3SCV减慢 （P＜0.01），掌皮支Lat延长 （P＜0.01），掌皮支SCV减慢 （P＜0.01），指3感觉电位 Amp下降 （P＜0.05），掌皮支 Amp下降（P＜0.05），复合肌肉动作电位 （CMAP）Amp无明显变化 （P＞0.05）。见表1。

表1 健康对照组和CTS组正中神经NCS参数Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

表1 健康对照组和CTS组正中神经NCS参数Tab.1 NCS parameters of median nerve in healthy control and CTS groups （）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with healthy control group.

Group n Motor conduction studies Lat（t／ms） Amp（U／mV） MCV（v／m·s－1）control 30 2.90±0.30 9.66±2.78 60.34±5.72 CTS 64 4.14±0.52＊＊ 6.50±3.35 57.40±6.45 Healthy Group n Sensory.46±0.28 38.70±15.01 53.62±2.86 CTS 64 3.16±0.47＊＊ 14.23±5.13＊ 46.19±6.60＊＊ 1.77±0.47＊＊ 33.43±16.40＊ 39.70±7.89）］Healthy control 30 2.30±0.46 19.06±4.64 58.43±5.03 1 conduction studies Digits 3Lat（t／ms）Digits 3Amp（U／μV）Digits 3SCV［v／（m·s－1）］PCBm Lat（t／ms）PCBm Amp（U／μV）PCBm SCV［v／（m·s－1＊＊

2.2 CTS组患者正中神经各指标异常表现 本组50例CTS患者 （64手）中，有53只手出现了运动Lat延长 （≥3.5ms），占82.8%；60只手出现感觉远端Lat延长 （≥3.22ms）和SCV减慢（≤48.37m·s－1）， 占 93.8%；29 只手出现PCBm远端 Lat延长 （≥2.02ms）和SCV 减慢 （≤47.90m·s－1），占45.3%；而 Amp的异常率与Lat和SCV异常率比较相对较低，CMAP、感觉神经动作电位 （SNAP）和PCBm的Amp异常 （≤4.10mV、≤9.78μV和≤8.68μV），分别为23只手 （35.9%）、26只手 （40.6%）和14只手 （21.9%）；所有CTS患者MCV均正常（≥48.90m·s－1）。PCBm异常与 CTS病情有关联，病情较轻者PCBm受损的比率较小，病情严重者PCBm受损的比率有上升趋势。

3 讨 论

CTS患者中女性较男性多见，临床上虽然患者主述为单侧手有症状，经电生理检测发现多数患者为双侧，但优势手通常受影响更明显或更重［9］。主诉以手腕和手指麻木、针刺感和疼痛为主，伴有手部无力、酸胀、手指僵硬、不能屈曲和手笨拙等症状。麻木多局限于桡侧3个半指，于夜间休息时加重，或被麻醒，患者出现Tinel征阳性和Phalen征阳性［10－11］。PCBm损伤时，患者会出现手掌中部及大鱼际处有麻木或感觉减退的症状。

NCS是诊断CTS的重要辅助检查［12］。CTS患者NCS主要表现为CMAP Lat延长，SNAP Lat延长，SCV减慢，可出现Amp降低，但 （腕－肘）MCV正常，通过NCS这些指标的改变可以明确正中神经在腕部的卡压。通常Lat延长、SCV减慢为脱髓鞘，若伴有CMAP和SNAP Amp的降低则可能伴随正中神经轴突的损伤［13－14］。本研究发现：所有患者正中神经NCS检测均异常 （100%），病程在轻中度时主要以脱髓鞘为主，CTS组患者均不同程度的存在以运动远端Lat延长 （82.8%）、感觉远端Lat延长和SCV减慢 （93.8%），说明正中神经在腕部存在卡压，产生远端神经纤维脱髓鞘，符合CTS的诊断；发展为重度时才伴有轴索的损害，表现为CMAP和SNAP的Amp下降。本研究中CTS组患者异常率为20%～40%，因此NCS检测对于局部脱髓鞘为主的疾病具有良好的定位作用，并能够分析神经损害的性质和程度［15］，这一点在CTS的诊断中具有重要意义。有研究［16］显示：正中神经SCV减慢异常率高于运动远端Lat延长，说明正中神经受到嵌压时首先是感觉神经受损，感觉神经纤维对压力的变化较运动纤维敏感。本研究也发现CTS患者中感觉传导检测异常率略高于运动传导异常率。

PCBm是正中神经在腕横韧带的近侧发出一个纯感觉纤维的掌支，起始部位于主干桡侧，直径0.9～1.2mm，沿桡侧腕屈肌和掌长肌之间下降，跨过腕横韧带表面，穿出固有筋膜。PCBm在手掌分为内外2支，内侧支分布于手掌中部的皮肤，与尺神经的掌皮支吻合；外侧支分布于鱼际皮肤。PCBm在腕横韧带及手掌位置表浅固定［17－18］。由于该感觉支走行不经过腕管，不受到腕横韧带的影响，理论上CTS患者PCBm不会出现支配区的感觉障碍。目前PCBm的神经传导检测未引起重视，在国外关于PCBm的研究也很少［19］，国内至今未见有PCBm的电生理检测及其与CTS的相关研究。

本研究发现：CTS患者容易出现PCBm损伤，在50例CTS患者 （68只手）神经传导检测中出现20例 （29只手，45.3%）患者PCBm传导异常，主要表现为远端Lat延长和SCV减慢，与健康对照组比较差异有统计学意义。其主要原因为腕掌侧韧带的压迫或是正中神经的腕上部分水肿所致，因为PCBm多在腕上4～6cm处由正中神经桡侧发出，距离腕管较近；其次可能是腕横韧带在长期受力增厚过程中，腕管受压导致正中神经腕以上部分神经受压及周围部位相对固定，使PCBm受到牵拉或压迫致神经髓鞘水肿。本研究中PCBm的Amp下降不明显，CTS组共有14例（21.9%），与健康对照组比较差异有统计学意义，说明这部分CTS患者轴突损伤不明显。由于PCBm在腕管近端就已经分出，故神经传导检测PCBm时，如果发现该掌支传导异常，说明该损伤在腕管以上的近端，超出传统神经电生理定义CTS的腕管损伤的范围。当患者电生理检测明确CTS诊断，同时伴有PCBm传导异常 （本研究中主要表现为Lat延长和SCV减慢）时，并排除正中神经的近端及其他因素损伤，依据本组研究结果，本文作者认为可以初步判断是CTS引起的腕部正中神经的损伤范围扩大。

综上所述，PCBm损伤在CTS中常见，其原因为CTS腕管固定导致正中神经的移动性减小，使PCBm受牵拉或压迫所致脱髓鞘。临床上对CTS进行NCS检测时，可增加PCBm传导检测，将其作为传统CTS神经电生理检测的补充，并作为评价衡量CTS正中神经损伤超出腕部的依据。

［1］Middleton SD，Anakwe RE.Carpal tunnel syndrome ［J］.BMJ，2014，349：96437.doi：10.1136／bmj.9637.

［2］许春伶，崔丽英，王午新，等.腕管综合征病人定量感觉测试研究 ［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33 （2）：92－95.

［3］Oh S.Nerve conduction in focal neuropathies ［A］.In：Oh S， ed. Clinical electromyography： nerve conduction studies［M］. 3rd ed. Philadelphia： Lippincott Williams＆Wilkins，2003：601－694.

［4］丁 洁，梁炳生，贾英伟，等.正中神经掌皮支的局部解剖与临床意义 ［J］.中华手外科杂志，2013，29 （4）：205－208.

［5］曹述铁，胡祥上，饶利兵.正中神经掌皮支的应用解剖 ［J］.解剖与临床，2005，10 （4）：322－323.

［6］Felten DL，Józefowicz RF，Netter FH.奈特人体神经解剖彩色图谱 ［M］.北京：人民卫生出版社，2006：107.

［7］吴 江，贾建平，崔丽英.神经病学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2007：122－123.

［8］卢祖能，曾庆杏，李承晏，等.实用肌电图学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2002：219－305.

［9］邵静雯，曹曼林.腕管综合征的诊疗进展 ［J］.中国康复，2014，29 （2）：141－146.

［10］de Krom MC，de Krom CJ，Spaans F.Carpal tunnel syndrome： diagnosis， treatment， prevention and its relevance to dentistry ［J］.Ned Tijdschr Tandheelkd，2009，116 （2）：97－101.

［11］Rouq FA，Ahmed TS， Meo IM，et al.Distribution of clinical symptoms in carpal tunnel syndrome ［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2014，24 （1）：30－33.

［12］Hardoim DG，de Oliveira GB，Kouyoumdjian JA.Carpal tunnel syndrome：long－term nerve conduction studies in 261 hands ［J］.Arq Neuropsiquiatr，2009，67 （1）：69－73.

［13］Kodama M，Tochikura M，Sasao Y，et al.What is the most sensitive test for diagnosing carpal tunnel syndrome？［J］.Tokai J Exp Clin Med，2014，39 （4）：172－177.

［14］Azami A，Maleki N，Anari H，et al.The diagnostic value of ultrasound compared with nerve conduction velocity in carpal tunnel syndrome ［J］.Int J Rheum Dis，2014，17 （6）：612－620.

［15］徐士军，李智琳，杨建国，等.神经传导测定技术对腕管综合征病情评估的价值 ［J］，现代生物医学进展，2014，14 （28）：5503－5506.

［16］王蕾蕾，郭立新.糖尿病神经病变与腕管综合征研究进展 ［J］.国外医学：内科学分册，2006，33 （10）：415－418.

［17］Roche SJ，Ng CY.Absent palmar cutaneous branch of median nerve ［J］.J Hand Microsurg，2014，6 （1）：47－48.

［18］Mofikoya BO，Ugburo AO.Anatomic variations in the palmar cutaneous branch of the median nerve among adults in Lagos，Nigeria ［J］.Niger J Surg，2012，18 （2）：85－87.

［19］Rathakrishnan R，Therimadasamy AK，Chan YH，et al.The median palmar cutaneous nerve in nermal subjects and CTS ［J］.Clin Neurophysiol，2007，118 （4）：776－780.