异地就医结算关山可越

■文/本刊记者 张 苗

异地就医结算关山可越

■文/本刊记者 张 苗

2014年12月29日，人社部就异地就医和医疗服务监管文件落实工作召开视频会。被社会各界热议多年的异地就医结算工作进一步迈入实质性阶段……

过去一年，最挑动退休人员神经的新闻，莫过于2014年8月和2014年12月人社部相继印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称《监管意见》）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中后一文件特别明确了2015年将基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

萧军/摄

回应社会热点

68岁的黄福元是重庆市供销合作社的退休人员，2014年12月4日至16日，正在外地的他因糖尿病住了院，共花去医疗费4591.15元。让黄福元没有想到的是，出院时他只支付了10.24元。后来才知道，重庆市人社局在2013年就建立了异地就医结算平台，并且跟四川、贵州、海南实现了异地就医结算，与湖北、广州也签订了意向协议，黄大爷所住医院恰在协议范围内。因此，出院当天统筹基金通过系统为黄大爷支付了3659.87元，再加上个人账户支付的921.04元，他个人只支付了10.24元。

放眼全国，能享受像黄大爷这种“待遇”的参保人员并不是多数。其症结在于1998年以《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》为标志，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度。但国务院文件对医疗保险工作只作了原则性规定，各统筹地区具体的实施方案则依据地方经济发展水平而定。这导致各地《基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》各不相同；各地医保支付的起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等政策也不同。医疗保险政策不一，体现到异地就医结算上，就是参保人员一旦去往自己医保统筹区之外的地方就医，便遭遇因就医地所用药品、诊疗项目等不在参保地医保目录内，参保地经办机构无法即时对其进行报销。

最近几年，人社部接到的各类群众来信来访中，反映异地就医结算难的问题占了很大比重，特别是异地安置退休人员呼声很高。与此同时，另一个正在变化的背景是，党的十八大对加快新型城镇化建设和户籍制度改革提出了明确要求。国务院总理李克强作2014年政府工作报告时，也指出要推动以人为核心的新型城镇化，着重解决好三个“一亿人”问题。2014年7月，国务院又印发《关于进一步做好推进户籍制度改革的意见》，提出要“稳步推进城镇基本公共服务常住人口全覆盖”。

分层推进结算

广州医保早在2009年就开始探索异地就医即时结算工作。2011年6月，随着湖南、海南、南宁、成都等省市医保机构代表与广州医保共同签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，区域间异地就医结算合作的序幕被正式拉开。山东省2011年开始试点省内异地就医联网结算，到2013年已经建立起全省统一的异地就医联网即时结算平台。在居民赴内地就医需求日益突出的新疆，2013年全面开展自治区内异地就医即时结算，2014年尝试跨省异地就医即时结算。随着越来越多统筹地区参与践行，目前我国多数地区在地市范围内做到了医疗费用直接结算；27个省份建立了省内异地就医结算信息系统，其中22个省份已经基本实现省内异地就医直接结算。对于异地就医结算的组织保障，各地也有探索。目前，全国有10个省成立了专门机构负责异地就医管理工作。此外，医疗保险信息化管理水平不断提升，也给了异地就医结算可靠的技术支撑。目前，全国已发行社会保障卡6.78亿张，覆盖31个省级单位的350个地市，并在医保就医即时结算方面普遍应用。

基于上述地方实践，2014年财政部、卫计委、人社部共同出台《指导意见》，提出完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路，并明确以异地安置退休人员和异地住院费用为工作重点。同时《指导意见》还对异地就医时的医疗保险管理服务、完善异地医疗费用核查机制等提出了要求。

如何落实《指导意见》，人社部副部长胡晓义认为，有三方面重点需要把握。首先，把握分层次推进异地就医结算的思路。即完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路。特别在跨省异地就医方面，要立足从异地安置退休人员、住院医疗费用起步，先取得经验、完善规则，再逐步推开。其次，把握异地安置退休人员的特殊政策。即对于按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员（主要包括知青、支内、支边人员和退休后随子女居住的老人），支付范围原则上可以执行居住地的“三个目录”范围，支付比例执行参保地本地就医的支付比例。需要注意的是，为避免因待遇差别引起“医保移民”，少数地方探索的谈判药品并不包括在异地就医结算的“目录”内。再者，把握异地就医的管理要求。即无论对于自愿选择直接结算的异地安置退休人员，还是异地转诊人员、临时异地急诊人员，各级医保经办机构都要逐步引入“就医地管理”的理念，由医疗行为发生地的社保经办机构为参保人员提供费用结算、就医管理、医疗行为监控等方面的服务，以提高管理效率。

加强医保监管

做好异地就医和加强医疗服务监管工作，分别代表了医疗保险工作中“提升服务”和“加强管理”两个重要目标。基于二者相辅相成的关系，即只有加强管理，提高了基金使用效率，才能给参保人员提供更好保障和更便利服务，在执行异地就医《指导意见》的同时，《监管意见》也必然要得到落实。

加强监管，信息化建设是重点之一。在传统人工审核方式下，医疗保险费用结算通常只能抽查5%-10%，提升医保监管信息化水平，加快建立医保实时监管平台，尽早实现医疗保险费用结算从部分审核向全部审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变明显已成必然。胡晓义提出，管理能力越差的地方越需要实现“机审”为主、“人审”为辅，用电脑弥补人眼、人手、人脑。2012年人社部开展医疗服务监控系统试点，目前已有22个省级单位的55个地市使用了部医疗服务监控系统。各地应在此基础上开展建设。原已自行开展建设的地区，应结合部监控基础指标、监控规则以及部里发布的升级系统进一步完善。

探索医保医生管理是加强监管的另一重点，这也是一个新命题。长期以来，医保的管理对象是医疗机构。将监管从医疗机构延伸到医务人员，医保部门面临着三大拷问：该不该管？可不可管？如何管？事实上，医保机构依据服务协议处罚违规的当事医生，主要措施是在职责权限内对违规人员的服务不予付费，并未涉及其执业资格和人事管理，因此不存在与现行管理体制冲突的问题。一些地方试行将违规责任与当事医生挂钩，实践证明也是可行的。至于如何管，《监管意见》要求各地积极探索有效方式，包括建立诚信档案，考评结果与费用结算挂钩等。值得注意的是，不管采取哪种方式管，都应在定点服务协议中予以明确。

此外，妥善处置监管发现的问题也是重点。近年，随着医保监管工作加强，尤其是医保监管系统的应用，人社部门发现的违规问题数量急剧增加，仅2013年，人社部医疗服务监控重点联系城市就查实违规案例78370件，违规基金约4000万元，涉及定点医疗机构1063家，医生4581人，参保人员81713人。如何及时、妥善处置监管发现的问题，《监管意见》提出了分类原则，即按照严重程度分为不合理行为、违约、违规和违法行为，并对各类行为的处理程序和方式等进行了规范。而实际处理过程中，刚柔并济其实也很重要。比如对疑似不合理的诊疗、收费等行为，经办机构要查明实际情况，如果涉嫌的医疗机构或医务人员对问题认定持有异议，经办机构要及时组织专家论证。但对于违反医疗保险法律法规并涉嫌犯罪的，则要及时移送公安机关。2014年4月，全国人大常委会通过了刑法第266条解释，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，按诈骗公私财物罪量刑。很显然，用好这一法律武器，各级人社部门可以进一步健全基金监督行政执法和刑事司法有效衔接的机制，严厉打击医疗机构和社会不法分子骗取套取医保基金的行为。