von Hippel-Lindau综合征的CT及MRI表现

乔桂荣 QIAO Guirong 杨吉鹏 YANG Jipeng 孙晓枫 SUN Xiaofeng 邱 翔 QIU Xiang 杨 亮 YANG Liang 耿少梅 GENG Shaomei

论著

von Hippel-Lindau综合征的CT及MRI表现

乔桂荣 QIAO Guirong 杨吉鹏 YANG Jipeng 孙晓枫 SUN Xiaofeng 邱 翔 QIU Xiang 杨 亮 YANG Liang 耿少梅 GENG Shaomei

作者单位 河北医科大学第二医院医学影像科 河北 石家庄 050000

目的 von Hippel-Lindau（VHL）综合征是一组罕见的多器官受累的常染色体显性遗传性疾病，临床表现复杂、易误诊。本文探讨VHL综合征的临床特点、CT及MRI特征，提高对本病的早期诊断和综合治疗水平。资料与方法 回顾性分析5例VHL综合征患者的临床资料、CT及MRI表现，随访治疗后的结局。结果 5例VHL综合征患者中，小脑血管网织细胞瘤4例，其中1例合并脑干多发血管网织细胞瘤，颈髓多发血管网织细胞瘤1例，典型MRI表现为多发囊实性混杂信号，强化MRI呈实质部明显强化。肾透明细胞癌3例，典型CT表现为等或稍低密度肿块，强化CT可见肿块呈欠均匀强化。双侧附睾囊腺瘤1例，超声示双侧附睾囊实性肿物，实质部分回声不均匀且血流丰富。出院后随访至2015年1月，格拉斯哥预后评分恢复良好3例，死亡2例，均死于肾癌。结论 VHL综合征患者预后较差，肾癌为主要死亡原因。早期应对高度怀疑或已诊断为VHL综合征的患者行VHL基因检测分析并仔细询问其家族史，早期治疗、长期随访及定期影像学检查有助于改善患者预后。

von Hippel-Lindau病；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

von Hippel-Lindau（VHL）综合征是一组临床罕见的多器官受累的常染色体显性遗传性疾病，其发病率约为1/500 000～1/360 000，因其复发率较高、临床表现复杂多样，致使部分患者被误诊或漏诊，导致目前VHL综合征患者预后差［1］。本研究回顾性分析5例VHL综合征患者的临床资料及随访情况，为进一步掌握VHL综合征的特点并改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2000年1月—2012年12月河北医科大学第二医院收治的5例VHL综合征患者，均符合VHL综合征的诊断标准［2］，其中男4例，女1例；年龄27～52岁，平均（37.6±2.3）岁。4例患者因再次发病二次住院治疗。第一次入院临床表现：头晕、左眼视力下降1例，头痛、头晕1例，右上肢疼痛伴四肢无力1例，体检时发现双肾肿块1例，腹痛1例；第二次入院临床表现：头痛、头晕、呕吐2例，反复头痛伴复视1例，无痛性血尿1例。5例患者中，既往于我院行一侧小脑半球血管网织细胞瘤切除术1例，另外1例于外院诊断为小脑血管网织细胞瘤并手术切除，少年时发现双侧睾丸多发结节并诊断为附睾乳头状囊腺瘤1例，双眼视网膜血管母细胞瘤激光治疗史1例，有明确VHL综合征家族史1例。5例均行CT检查，其中3例行MRI检查。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查 采用GE LightSpeed Pro 16层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.375∶1，层厚5 mm。经肘静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇，总量85 ml，注射速度2.8 ml/s。

1.2.2 MRI检查 采用GE Signa EXCITETM 3.0T MRI仪，轴位T1WI：TR 3500 ms，TE 104.1 ms，层厚6.5 mm，矩阵256×224；T2WI：TR 3500 ms，TE 104.1 ms，层厚6.5 mm，矩阵416×224；T2 FLAIR：TR 8000 ms，TE 126 ms，层厚6.5 mm，矩阵320×224。矢状位T2WI：TR 3500 ms，TE 102.1 ms，层厚6.0 mm，矩阵416×224。以轴位薄层扫描为主。

1.3 手术与病理 5例患者中，第一次入院术前诊断为VHL综合征3例，疑似VHL综合征1例，诊断为肾癌合并多发胰腺囊肿1例，其中4例行小脑肿瘤切除术，1例行颈髓肿瘤切除术，2例行单侧肾癌根治术，1例行单侧肾癌合并双侧附睾切除术，1例2次行小脑肿瘤切除术，肝及胰腺囊肿均未处理。术后均送病理并行免疫组化检查。

1.4 随访 出院后对5例患者进行随访，随访至2015年1月，平均随访52个月，并根据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）系统进行评分。

2 结果

2.1 病理结果 5例患者中，小脑血管网织细胞瘤4例，其中合并脑干多发血管网织细胞瘤1例（图1），颈髓多发血管网织细胞瘤1例，肾透明细胞癌3例，双侧附睾囊腺瘤1例。

2.2 CT表现 第一次入院：1例CT示胰腺多发囊肿呈低密度影，伴双肾多发等、稍低密度囊实性肿块，CT增强扫描示肿块呈不均匀强化。1例腹部CT示右肾中上部等密度肿块；增强扫描呈明显欠均匀强化（图1），合并B超显示双侧附睾囊实性占位，附睾肿物实质部分回声不均匀且血流丰富。1例发现右肾实质性肿块，大小约2 cm×2 cm×3 cm，并见肝脏多发囊肿（图2），合并右小脑半球囊实性占位。

图1 男，52岁，右侧肾癌。腹部CT增强扫描动脉期示右侧肾癌，呈不均匀强化（箭，A）；静脉期示右侧肾癌（箭，B）

图2 女，31岁，右侧肾癌。腹部CT增强扫描动脉期示右侧肾癌呈不均匀强化及多发胰腺囊肿（箭，A）；静脉期示右侧肾癌及胰腺多发囊肿（箭，B）

第二次入院：1例肾CT示左侧肾上极等、稍低密度影；CT增强扫描呈不均匀强化，大小约3 cm×2 cm×2 cm（图3）。

图3 男，30岁，左侧肾癌。腹部CT增强扫描动脉期示左侧肾癌，呈不均匀强化（箭，A）；静脉期示左侧肾癌（箭，B）

2.3 MRI表现 第一次入院：1例小脑半球及颈髓多发大小不等的结节状或团块状异常信号，边界清晰，病变T1WI呈低或稍低信号，T2WI呈高、稍高信号；增强扫描见上述病灶呈明显强化，体积最大者约3 cm×3 cm×1 cm，合并T1WI左眼球可见等、稍低混杂信号，T2WI呈等、高混杂信号，增强扫描见不均匀明显强化（图4）。1例发现颈C2～5颈髓多发囊性病变，病变T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描占位呈不均匀强化（图5）。1例发现右侧小脑半球约2 cm×2 cm×1 cm囊实性占位，T1WI呈低、稍低混杂信号，T2WI呈高、稍高混杂信号，增强扫描瘤结节呈明显强化，合并右肾实质性肿块及肝脏多发囊肿。

图4 男，29岁，血管网织细胞瘤。颅脑MRI增强扫描示小脑及脑干多发异常信号，考虑血管网织细胞瘤（A）；增强扫描示左眼不均匀强化（箭，B）

图5 男，27岁，血管网织细胞瘤。颈髓MRI平扫T1WI示颈髓多发低信号（箭，A）；T2WI颈髓内多发高信号（箭，B）

第二次入院：1例小脑蚓部巨大囊实性占位伴幕上脑室扩张，大小约3 cm×4 cm×3 cm，T1WI呈低、稍低信号，T2WI呈高、稍高信号，增强扫描病变实质部及瘤结节呈明显强化。1例发现两侧小脑半球及脑干背侧、上颈段脊髓背侧多发大小不等的结节影，MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI呈高或稍高信号，部分囊变，最大约2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm且周边可见血管流空影，增强扫描可见瘤实质部分明显强化。1例单纯小脑半球实质性占位，大小约2 cm×2 cm×3 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高、稍高信号，增强扫描肿瘤呈明显均匀强化。2.4 随访 所有患者出院后均随访至2015年1月，平均随访52个月，根据GOS评分，恢复良好3例；死亡2例，均死于肾癌。

3 讨论

3.1 VHL综合征概述 VHL综合征的发生与染色体3P25～26上VHL肿瘤抑制基因失活或突变有关［3］。美国国家癌症研究所将VHL综合征分为I～III型：I型包括视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾癌及胰腺囊肿，但不伴嗜铬细胞瘤；II型包括除视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤外同时并发嗜铬细胞瘤和胰腺的胰岛细胞瘤，无胰腺囊肿及肾囊肿或肾癌；III型包括视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤合并嗜铬细胞瘤、胰腺和肾脏疾病。本组5例患者均未合并嗜铬细胞瘤，属VHL综合征I型。

VHL综合征以多系统肿瘤反复生长为主要特点，早期多出现中枢神经系统或眼部症状，表现为头痛、头晕、呕吐或视力下降等，经治疗后仍常复发；中后期则同时累及腹腔脏器，表现出相应症状，且部分脏器肿瘤可发生恶变，如肾。

3.2 VHL综合征相关病变

3.2.1 中枢神经系统血管网织细胞瘤 又称为血管母细胞瘤，是VHL综合征最早、最常见的肿瘤，70%以上的患者首先以中枢神经系统血管网织细胞瘤发病，常见部位为小脑和脊髓，脑干血管网织细胞瘤以延髓最为多见。VHL综合征相关性血管网织细胞瘤以实质型多见，影像学特点：①以实性小结节型及肿块型为主，囊结节型为辅，常多发；②实性小结节型MRI平扫T1WI及T2WI以等信号为主，增强扫描呈明显强化，实性肿块型MRI平扫T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描呈明显均匀或欠均匀强化，囊结节型MRI平扫T1WI囊壁结节呈等、稍低信号，囊呈低信号，T2WI囊壁结节多为稍高信号，囊呈高信号，增强扫描囊壁结节呈明显均匀强化，囊壁不强化；③部分实性肿块型或囊结节型肿瘤内可见低信号留空影［4］。本组5例患者中，第一次入院可见2例呈小脑及颈髓多发实性小结节型或囊结节型，1例呈小脑囊结节型，MRI表现为T1WI实性部分呈等、稍低信号，囊性部分呈低信号；T2WI实性部分呈稍高信号，囊性部分呈高信号；增强扫描实质部分明显强化，囊液及囊壁不强化。第二次入院1例小脑蚓部巨大囊实性占位，T1WI呈低、稍低信号，T2WI呈高、稍高信号；增强扫描病变实质部及瘤结节呈明显强化。1例小脑、脑干及上颈段脊髓多发结节型占位，MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI呈高或稍高信号，周边可见血管流空影；增强扫描瘤实质部分呈明显强化。1例呈小脑半球实质性占位，T1WI呈低信号，T2WI呈高、稍高信号，增强扫描肿瘤呈明显均匀强化。其生长特点及MRI表现均与上述研究相符。本病首选手术切除，必要时术前行介入栓塞肿瘤供血动脉［5-6］，即使行肿瘤全切术，但术后仍会复发。

3.2.2 眼部病变 视网膜血管母细胞瘤是VHL综合征眼部病变中最常见的肿瘤，其发病率仅次于中枢神经系统血管网织细胞瘤，约45%～59%的VHL综合征患者可发现眼底血管母细胞瘤［7］。MRI平扫多见眼球内局部T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高或稍高信号；增强扫描多为均匀或不均匀轻中度强化。本组1例患者左眼MRI平扫T1WI呈等、稍低混杂信号，T2WI呈等、高混杂信号；增强扫描可见不均匀明显强化，考虑为视网膜血管母细胞瘤。

3.2.3 胰腺病变 35%～70%的VHL综合征患者并发胰腺病变，约12%的患者以胰腺病变为唯一的腹腔病变，包括单纯性囊肿、浆液性囊腺瘤、胰腺内分泌肿瘤、转移癌等，前两者最多见。胰腺囊肿早期无症状，腹部CT见胰腺多发圆形或类圆形低密度影，边界清晰，囊壁可见钙化。本组2例合并胰腺囊肿，但未见囊壁钙化。胰腺神经内分泌肿瘤中无功能性肿瘤较功能性肿瘤多见且血供更丰富［8-9］，CT多呈等密度影，边界欠清，增强扫描可见明显均匀强化。

3.2.4 肾脏病变 VHL综合征的肾脏病变包括肾囊肿及肾癌，肾囊肿CT表现为多发大小不等类圆形液性低密度影，边界清晰，囊内密度均匀，增强扫描示囊壁及囊液不强化。40%～60%的VHL综合征合并肾癌，几乎均为透明细胞癌，呈双侧多发、多中心性、囊实性生长。囊性肾癌于CT平扫囊壁呈等密度且厚薄不均，边界不清，增强扫描见囊壁及壁结节呈“快进快出”明显强化，囊性部分不强化［10］。肾癌是VHL综合征的主要死因。本组3例合并肾癌，CT表现为等密度肿块，增强扫描呈明显欠均匀强化，其中2例死于肾癌。

3.2.5 嗜铬细胞瘤 10%～20%的VHL综合征患者合并嗜铬细胞瘤［11］CT见类圆形或不规则形低或稍低密度影，少数可见低密度囊性变，多数边界清晰；增强扫描可见肿瘤明显强化，囊变部分不强化。MRI平扫T1WI肿瘤信号与肝对照呈等信号或轻度低信号；T2WI呈高信号，增强扫描肿瘤实质部分呈明显强化。

3.2.6 附睾乳头状囊腺瘤 附睾乳头状囊腺瘤是罕见的良性肿瘤，约17%的VHL综合征患者合并附睾乳头状囊腺瘤，常见于双侧附睾头部，直径约1～5 cm，性功能活跃期的成人多见［12］。本病彩色多普勒示无明显血流信号，MRI见少许实质囊性病灶，病理检查是确诊的唯一方法。本组1例合并附睾乳头状囊腺瘤，B超显示双侧附睾囊实性占位，附睾肿物实质部分回声不均匀，但血流丰富，可能与本组病例数量少有关。附睾乳头状囊腺瘤极少恶变，手术切除不易复发［13］。

总之，VHL综合征患者以肾癌为主要死因，掌握VHL综合征的诊断标准，对怀疑或已诊断为VHL综合征的患者，均应行VHL基因检测并询问家族史，尽可能对患者亲属行VHL基因检测及相关影像学检查，对患者早期治疗、长期随访及定期影像学检查可改善预后。

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（本文编辑 张春辉）

论著

CT and MRI Manifestations of Von Hippel-Lindau Syndrome

P?urpo?se Von Hippel-Lindau （VHL） syndrome is a rare autosomal dominant diseases involved multiple organs.This paper aims to explore the clinical and imaging features of VHL syndrome for the improvement of early diagnosis and treatment of this disease.Materials and Methods The clinical and imaging data，as well as their history of 5 patients with VHL syndrome were retrospectively studied.Follow-up was performed and the related literature was also reviewed.Results Among the 5 patients，4 were found with angioreticulomas.One out of four patients simultaneously suffered from multiple angioreticulomas in brainstem，and another one had multiple cervical cord angioreticulomas.The typical MRI showed multiple cystic and solid mass with mixed intense signals，and the enhanced MRI displayed obvious enhancement in the solid part of the mass.Three patients were diagnosed with renal clear cell carcinomas.The typical CT scan showed equidensity or slightly low density signals，and the enhanced CT scan noted heterogeneous enhancement.Besides，bilateral epididymis cystadenoma occurred in one case.The ultrasonography presented heterogeneous echo and rich blood vessels.The follow-ups had been conducted till January 2015.According to the Glasgow outcome scale，three patients were in good conditions，while the other two died from renal clear cell carcinomas.Conclusion Patients with VHL syndrome usually have an unsatisfactory prognosis and most may die from renal carcinoma.Genetic test and investigation of family history should be performed as early as possible on patients with highly suspected or confirmed VHL Early treatment，life-long follow-up and periodic imaging examinations may be helpful in the prognosis.

von Hippel-Lindau disease； Tomography，spiral computed； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.10.004

杨吉鹏

Department of Radiology，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

Address Correspondence to：YANG Jipeng E-mail：yangjipengyida@163.com

R596；R445

2015-04-11

2015-09-03

中国医学影像学杂志2015年 第23卷10期：735-738

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23（10）：735-738