自发性颅内低压CT与MR椎管造影检查失败的影像学特征

许佳祺XU Jiaqi 王 瑾WANG Jin 龚向阳GONG Xiangyang

论著

自发性颅内低压CT与MR椎管造影检查失败的影像学特征

许佳祺1XU Jiaqi 王 瑾2WANG Jin 龚向阳3GONG Xiangyang

作者单位 1.浙江医院放射科 浙江 杭州 310013 2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科 浙江 杭州 310020 3.浙江省人民医院放射科 浙江 杭州 310014

目的 自发性颅内低压（SIH）临床少见，CT及MR脊髓造影是检测和定位脊髓脑脊液漏点最有效的方法，对疾病诊断及SIH后续靶向血贴治疗有重要价值。本文分析SIH脊髓造影检查对比剂意外注入硬膜外间隙导致检查失败的发生率及其影像学特征，指导临床迅速、正确地判断CT脊髓造影和MR脊髓造影成败。资料与方法 回顾性分析121例SIH患者的脊髓造影资料，分析失败脊髓造影中对比剂形态、轮廓、密度或信号及其在脑池、脑室内的扩散等征象。结果 121例SIH患者共完成脊髓造影检查128例次，对比剂意外注入硬膜外间隙33例次，失败率为25.8%。33例次失败脊髓造影检查影像中，均可见硬膜囊两侧神经根穿行于对比剂中，均未见脊髓前后根穿行于对比剂中；29例（87.9%）未见马尾穿行于对比剂中；26例（78.8%）对比剂未扩散入脑池、脑室；16例（48.5%）椎管内对比剂影不连续；10例（30.3%）椎管内对比剂影不均匀；4例（12.1%）对比剂影内侧轮廓不光整。结论 SIH患者脊髓造影检查中，对比剂意外注入硬膜外间隙致造影检查失败的发生率较高，CT脊髓造影和MR脊髓造影具有特征性影像学表现，可对检查做出快速而准确的判断。

颅内低压；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；脊髓造影术；诊断和治疗物质外渗

自发性颅内低压（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是一种临床少见疾病，以直立性头痛、脑脊液压力减低、硬脑膜弥漫性增厚强化为主要特征［1］，其发病机制为脊髓脑脊液自发性地沿着神经根袖或硬膜的破口漏出，进而引起脑脊液容量减低［2-3］。当脑脊液容量减低时，颅内静脉系统代偿性地扩张，脑脊液对脑组织的浮托作用减弱，使脑组织下沉，进而引起头痛、硬膜弥漫性强化等临床表现及颅脑MRI特征性改变［1，4］。CT脊髓造影（CT myelography，CTM）和钆增强MR脊髓造影（gadolinium-enhanced MR myelography，Gd-MRM）作为检测和定位脊髓脑脊液漏点最常用和有效的影像学方法，对疾病的诊断及SIH后续靶向血贴治疗均有重要价值［1，5］。如脊髓造影失败，临床应当及时对患者进行心理安慰、采取补救措施、调整治疗时间和治疗策略。因此，及时而明确地判断脊髓造影检查的成败对临床诊治有重要意义。Dake等［6］报道在CTM检查中对比剂异位注射的发生率约为1.9%，但目前国内外关于SIH患者脊髓造影失败率的统计鲜有报道，也鲜有对SIH患者CTM和Gd-MRM失败的影像学表现分析。本文回顾性分析121例SIH患者脊髓造影的影像及临床资料，探讨脊髓造影失败的发生率和影像学特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2014年7月浙江大学医学院附属邵逸夫医院确诊为SIH并行脊髓造影检查的121例患者，均符合2004年国际头痛分类（第2版）SIH的诊断标准［7］。121例患者中，男43例，女78例；年龄23～64岁，平均（41.0±9.9）岁；共进行128例次脊髓造影检查，包括75例次CTM检查和53例次Gd-MRM检查。所有患者均通过靶向硬膜外血贴治疗获得痊愈。

1.2 CTM检查 患者取左侧卧位，用9号穿刺针行常规腰穿，见脑脊液流出后，测定脑脊液压力，经腰穿针缓慢注入稀释碘海醇（300 mgI/ml）10 ml，患者分别取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位各保持5 min，于注入对比剂30 min后行CT扫描。采用Siemens Sensation 64 CT机进行扫描，扫描范围从颅底至骶骨水平，颈段重组层厚1.0 mm，层间距0.7 mm；胸腰段重组层厚1.5 mm，层间距1.2 mm。

1.3 Gd-MRM检查 用生理盐水稀释钆喷替酸葡甲胺1 ml制成10 ml对比剂混合液。患者常规腰穿并测定脑脊液压力后，经腰穿针缓慢注入对比剂混合液10 ml。患者分别取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位各保持5 min，于注入对比剂30 min后在GE Signa 3.0T MR仪上分别行颈段、胸段和腰段冠状位及轴位3D FSPGR扫描，扫描参数：快速扰相梯度回波（fast SPGR），TR 500 ms，TE 17 ms，层厚2 mm，矩阵360×224，冠状位颈段及腰段视野（FOV）320 mm× 320 mm，冠状位胸段FOV 350 mm×350 mm，轴位FOV 160 mm×160 mm。

1.4 图像分析 由2名有经验的放射科副主任医师共同分析脊髓造影检查结果，以正常脊髓造影的影像学表现作为参照［2，5，8］，主要包括：①对比剂顺利扩散入脑池、脑室（图1）；②颈胸段层面对比剂呈连续环状影，位于脊髓影周围，内外轮廓光整，并可见脊髓前后根自脊髓穿出，穿行于硬膜囊内对比剂中（图2）；③L1椎体以下腰段层面多发小圆点状马尾影穿行于硬膜囊内对比剂中（图3）。若影像学不符合正常脊髓造影特点，判定为对比剂完全或部分注入硬膜外间隙，患者经过重复CTM、Gd-MRM或脊髓水成像（magnetic resonance myelography，MRM）检查证实。

对判定为异位注射的脊髓造影图像由2名副主任医师共同逐一观察注入椎管内对比剂的形态、轮廓、密度或信号及脑池、脑室内对比剂扩散情况，意见不一致时共同协商达成一致。计算失败的CTM或Gd-MRM各征象的出现率。

2 结果

2.1 脊髓造影检查失败率 128例次脊髓造影检查中，对比剂成功注入硬膜囊内95例次，部分或全部注入硬膜外间隙33例次，检查失败率为25.8%（33/128）。

2.2 脊髓造影检查失败的CT及MRI特征 ①颅脑：26例次（78.8%）脑室脑池内未见对比剂影（图4），7例（21.2%）可见对比剂扩散入第四脑室、桥前池、环池和枕大池，但对比剂显影浅淡。②脊柱胸段：17例（51.5%）椎管内可见连续、环状的对比剂影（图5），16例（48.5%）对比剂环状影不连续，其中4例（12.1%）可见对比剂内侧轮廓不光整（图6）；33例（100.0%）均可见硬膜囊两侧神经根呈管状充盈缺损穿行于对比剂中（图5），33例（100.0%）均未见脊髓前后根穿行于对比剂中；10例（30.3%）注入椎管内对比剂影可见密度或信号不均，且外侧密度或信号较内侧高（图7）。③脊柱腰段：29例（87.9%）未见马尾穿行，表现为硬膜囊呈小圆形充盈缺损于对比剂中央（图8），4例（12.1%）可见马尾穿行于对比剂中，但显影欠清。

3 讨论

3.1 SIH患者脊髓造影意外注入硬膜外间隙的发生率脊髓造影是将对比剂注入蛛网膜下腔（硬膜囊内）后行X线、CT或MRI检查以显示脊髓及周围相关结构的方法［5］。尽管目前尚无关于SIH患者脊髓造影检查失败率的确切报道，但部分学者在关于SIH的研究中常报道腰穿失败或脊髓造影对比剂意外注入硬膜外间隙的现象［9-11］，诊断性腰穿无法获取脑脊液的发生率可高达30%［12］，Wang等［9］认为硬膜囊萎陷是SIH患者脊髓造影检查腰穿困难的原因。本研究证实，在SIH患者中脊髓造影检查对比剂意外注入硬膜外间隙的发生率明显增高，达25.8%。

图1 女，53岁，成功CTM检查小脑层面横断位。第四脑室、桥前池、小脑脑沟内可见较高密度对比剂影

图2 男，59岁，成功CTM检查颈段层面横断位。对比剂于脊髓影外侧呈环状影，内外轮廓光整，脊髓前后根（箭）呈线状充盈缺损穿行于环状对比剂中

图3 女，40岁，成功CTM检查L3/L4椎间隙水平横断位。马尾呈多发小圆点状充盈缺损穿行于类圆形对比剂中

图4 女，30岁，失败CTM检查小脑层面横断位。第四脑室、桥前池、小脑脑沟内未见对比剂影

图5 女，28岁，失败Gd-MRM检查胸段层面横断位。对比剂于硬膜囊外侧呈环状影，硬膜囊两侧神经根（箭）呈管状充盈缺损穿行于环状对比剂内，且不可见脊髓前后根穿行于环状对比剂中

图6 女，57岁，失败CTM检查上胸段层面横断位。对比剂影不连续，位于硬膜囊后方间隙，且内侧轮廓不光整，形态不规则，呈“花瓣形”

图7 男，51岁，失败CTM检查颈段层面横断位。椎管内对比剂影可见分层，外侧（箭）密度较内侧（星号）稍高

图8 女性，31岁，失败CTM检查平L2椎体下缘水平横断位。硬膜囊呈圆形充盈缺损位于对比剂中央，不可见小圆点状马尾影穿行于对比剂中

SIH患者造影检查失败率较高，可能与以下因素有关：①脑脊液容量减低为SIH的主要原因，其可导致腰穿层面硬膜囊面积缩小，从而使穿刺针顺利触及硬膜囊难度增大；②SIH患者脊髓MRI增强扫描图像上硬脊膜可类似硬脑膜出现强化［1］，而硬脊膜充血增厚可能会导致硬膜韧性发生改变；③脑脊液压力减低、硬膜张力下降可能与硬膜被动顺应性改变有关。

3.2 对比剂注入硬膜外间隙的影像学特征 硬膜外间隙是硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的腔隙，其内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、椎内静脉丛等，并有脊神经根袖通过［13］。当对比剂注入硬膜外间隙时，在脊髓的颈胸段环绕硬膜囊的对比剂可呈连续环状影，其与对比剂成功注入硬膜囊时环绕脊髓形成的对比剂影相似。但由于神经根自硬膜囊两侧向椎间孔走行，故硬膜囊两侧神经根呈充盈缺损穿行于对比剂中。这是对比剂注入硬膜外间隙最重要的特点。相反，脊髓前后根、马尾位于硬膜囊内且颅内脑池、脑室与硬膜外间隙不相通，故当对比剂完全注入硬膜外间隙时，脊髓前后根、马尾不显示且对比剂无法扩散入脑池、脑室。这些征象均可以很好地提示对比剂意外地注入硬膜外间隙。Seeling等［14］研究发现，高胸段硬膜囊前部可与后纵韧带相连，使硬膜囊前方间隙狭窄甚至消失，且硬膜外间隙内结构复杂，上述因素均可影响对比剂在硬膜外间隙中的扩散，致注入硬膜外间隙的对比剂不连续或形态不规则。

3.3 对比剂部分注入硬膜外间隙的影像学特征 本研究中，椎管内对比剂密度或信号不均匀的现象占30.3%（10例次），表现为外侧较内侧密度高或信号强，推测这种现象与针尖的斜面部分位于硬膜囊内、部分位于囊外有关。注入硬膜囊内的对比剂与脑脊液混匀后被稀释，与注入硬膜外对比剂浓度发生差异，故对比剂出现分层现象。若硬膜囊内稀释的对比剂扩散入颅，则脑池、脑室内可出现浅淡对比剂影。

3.4 SIH脊髓造影检查失败影像学特征的意义 根据对比剂完全或部分注入硬膜外间隙的影像学特征，可迅速、正确判断SIH患者的CTM、Gd-MRM检查成败，避免脑脊液漏错误定位及无效的靶向血贴治疗，对临床快速采取补救措施、及时行无创性MRM替代以探测和定位脑脊液漏均有重要意义。但MRM提供的是一种静态的形态学信息，易受硬膜外或椎旁异常脑脊液积聚及锥旁静脉结构的干扰，使脊髓脑脊液漏点准确定位具有挑战性［5，9，15］。故对行脊髓造影检查失败的SIH患者，建议以MRM薄层图像仔细检测和定位脑脊液的漏点；定位漏点困难者可调整治疗方案，改行多次非靶向硬膜外血贴进行治疗。

总之，SIH患者脊髓造影检查失败的发生率较高，达25.8%；根据失败脊髓造影的特征性影像学表现，可对检查做出正确判断。尽管本研究推测分析了引起SIH患者脊髓造影检查失败率高的原因，但这些因素尚待验证，而MRM是否对SIH患者脊髓造影成败具有预测功能及如何提高SIH患者脊髓造影检查的成功率是今后的研究方向。

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（本文编辑 张春辉）

Imaging Features of Unsuccessful CT Myelography and Gadolinium-enhanced MR Myelography in Spontaneous Intracranial Hypotension

Purpose CT myelography （CTM） and gadolinium-enhanced MR myelography （Gd-MRM） are essential methods used for localizing spinal cerebrospinal fluid leaks in patients with spontaneous intracranial hypotension （SIH） and are significant for diagnosis and guided epidural blood patches.This paper analyzes the rate and imaging features of unsuccessful myelography due to misinjection of contrast into epidural space to guide prompt and correct clinical judgment of unsuccessful myelography.Materials and Methods Myelography from 121 patients with SIH was retrospectively reviewed and the image features of the unsuccessful myelography were analyzed.Results A total of 128 myelography examinations were done.Contrast media was accidently injected into the epidural space in 33 examinations.The failure rate was 25.8%.In all 33 failed exams，bilateral spinal nerve roots on both sides of the dural sac passing through contrast media was observed without visualization of anterior and posterior nerve roots.Cauda equina was not seen within contrast media in 29 cases （87.9%）； non-diffusion of contrast media into cisterns and ventricles in 26 cases （78.8%）.Contrast was not continuous in spinal canal in 16 cases （48.5%），heterogeneous in 10 cases （30.3%）.In 4 cases （12.1%） the inner contour of contrast was not smooth.Conclusion The unsuccessful rate of myelography is relatively high in SIH patients.A prompt and correct decision could be made based on the knowledge of contrast misinjection imaging features.

Intracranial hypotension； Tomography，X-ray computed； Magnetic resonance imaging； Myelography； Extravasation of diagnostic and therapeutic materials

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.10.001

龚向阳

Department of Radiology，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014，China

Address Correspondence to：GONG Xiangyang E-mail：cjr.gxy@hotmail.com

R742；R445

2015-05-09

2015-08-06

中国医学影像学杂志2015年 第23卷10期：721-724

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23（10）：721-724