手法淋巴引流治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿

陈佳佳 汪 立 于子优 韩凌华 罗 毅 刘宁飞

手法淋巴引流治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿

陈佳佳 汪 立 于子优 韩凌华 罗 毅 刘宁飞

目的探讨运用手法淋巴引流（Manual Lymph Drainage，MLD）治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效。方法2008年至2012年，101例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者按治疗前患肢与健肢的周径（d）差值分3组：A组（d＜1～2 cm）、B组（5 cm≥d≥2 cm）、C组（d＞5 cm）。3组患者均进行1个疗程（15 d）的淋巴水肿综合消肿治疗（Complex Decongestive Therapy，CDT）：手法淋巴引流＋低弹性绷带包扎。通过检测引流前后健患侧的组织水分和肢体周径，计算水分比率与周径比率，同时调查患者对手法引流及绷带使用情况的主观感受，以观察并评价患者对治疗的适应性和接受度。组织水分采用多频生物电阻人体成分分析仪进行检测。结果101例患者经CDT治疗后，患肢组织水分和肢体周径均呈显著下降（P＜0.01），组间比较水分比率与周径比率治疗后下降量C组＞B组＞A组（P＜0.01），即治疗效果与水肿严重程度成正比。几乎所有患者对治疗方法及效果表示满意。结论CDT能有效促进乳腺癌术后上肢淋巴水肿的淋巴回流，减轻患肢水肿，改善患肢外形，帮助功能恢复，并且该治疗对水肿程度较重的患者疗效尤其显著。

淋巴水肿手法淋巴引流乳腺癌

乳腺癌的发病率呈上升趋势，已成女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌根治术后及放、化疗后所带来的继发性上肢淋巴水肿也随之增加。如不及时治疗，上肢淋巴水肿会呈进行性加重，导致外观异常，疲劳乏力，反复感染和功能障碍等，甚至可造成肢体残疾[1-2]，严重影响患者生活质量。近年来，本中心采用手法淋巴引流综合治疗，有效地促进滞留组织淋巴水肿的回流，减轻肢体肿胀，改善患肢外形[3]，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年至2012年，共收治乳腺癌术后单侧上肢淋巴水肿患者101例，均为女性，年龄43～83岁，平均58岁。病程最长12年，最短0.5年，平均4.7年。其中左上肢54例，右上肢47例。根据治疗前患肢与健肢的周径（d）差值，分为3组：A组（d＜1～2 cm）、B组（5 cm≥d≥2 cm）、C组（d＞5 cm）。其中，A组14例，B组61例，C组26例。

1.2 治疗方法

手法淋巴引流的操作参照Foeldi等[4]的方法。患者平卧位，患肢与心脏长轴呈水平位，沿体表淋巴系统分布和淋巴回流途径作轻柔的按压和按摩。治疗顺序：①对区域淋巴结按压，即锁骨上窝、健侧腋窝、腹股沟；②按淋巴管走向自健侧躯干向腋窝区按摩；③患侧躯干和肢体进行引流，促进患侧淋巴液通过正常淋巴通路回流，达到减轻和消除患肢组织水肿的作用。手法引流后，采用低弹性绷带（Hartmann公司，德国）对患肢进行梯度加压包扎。治疗过程约需1 h，每日1次，15次为1个疗程。各组患者均接受1个疗程的治疗。辅助治疗还包括患肢皮肤清洁护理，包扎完成后无负重锻炼。

1.3 观察指标

周径测量：在双侧掌横纹、腕横纹、肘横纹下10 cm、肘横纹上10 cm、肘横纹上20 cm设5个测量点，测量肢体的周径，比较治疗前后两侧肢体周径。

组织水肿程度检测：采用人体成分分析仪（Inbody 720，Biospace公司，韩国）检测治疗前后健、患肢组织水肿程度，即细胞外液含量（L）的变化[5-6]。

患者对手法引流及绷带使用的主观感受：对患者CDT治疗前后主观感觉的记录包括手法力度的轻重，绷带的松紧度、舒适度等。

1.4 评定标准

即分组标准。A组（轻度水肿）：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗2 cm以下，多限于上臂近心端；B组（中度水肿）：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗2～5 cm，水肿范围影响到整个上肢包括前臂和手背；C组（重度水肿）：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗5 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。

1.5 统计学分析

所有统计采用SAS 8.2统计软件。统计数据用中位数（最小值-最大值）表示。各指标治疗前后的比较采用非参数符号秩和检验，各指标组间非参数检验的两两比较采用Nemenyi法。

2 结果

2.1 周径与患肢水肿程度的变化

本组患者经CDT一个疗程（15 d）的治疗后，健、患侧水分比率[（患侧-健侧）/健侧×100%]显著下降（P＜0.01），由治疗前的54.55%（4.03%-257.89%）降至治疗后23.81%（0.00%-94.74%）；健、患侧周径比率[（患侧-健侧）/健侧×100%]同样显著下降（P＜0.01），由治疗前16.13%（1.56%-54.42%）降至治疗后的7.80%（0.08%-35.58%）。说明组织水分和周径得到了显著改善，患肢外观接近正常（图1、2）。

图1 患肢周径五个测量点治疗前后的比较Fig.1 Comparison of limb diameter at five measuring points before and after treatment

图2 典型病例1，右侧乳腺癌术后右上肢淋巴水肿Fig.2 Typical case 1,the right upper limb lymph edema after mastectomy

2.2 患者主观感觉

主观感觉记录：98.0%的患者治疗后总体感觉好转，97.0%轻松感明显，98.0%生活质量提升。可见，CDT治疗可在一定程度上改善患者的主观感觉，提高生活质量。46.0%的患者对绷带有不同程度的不适感，但均在耐受范围之内。

2.3 随访情况

6～12个月内随访患者，能够继续自我淋巴手法综合治疗者，周径水分仍然能够下降；部分患者间歇自我治疗，周径和水分基本与治疗结束时持平；少数患者中断治疗，周径和水分都比治疗结束时有所增加，但均好于治疗前。

3 讨论

绝大多数乳腺癌患者需接受腋窝淋巴结清扫，导致上肢淋巴回流障碍，产生肢体水肿[7-8]，而局部的放射治疗更加重了淋巴管的损伤。虽然淋巴水肿是仅次于乳腺癌术后复发的严重状况，但未引起足够重视。在欧美国家，有1/3淋巴水肿患者未被诊断和治疗[9]，而在我国未得到系统、有效诊断与治疗的患者人数可能更多。这主要与淋巴水肿的非致命性有关。临床更关注于围手术期的治疗和护理、术式的改良和复发率的降低，而忽视了淋巴水肿的损害[10]。

CDT是本中心治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要手段，至今已治疗近200多例患者，疗效满意，被国际淋巴学会确定为淋巴水肿非手术治疗较为有效的方法之一[11]。由于上肢的负重程度、运动量等都比下肢小，抬高上肢也可以适当帮助淋巴回流，因此上肢水肿很少发生类似下肢的“象皮肿”现象。但如不积极治疗，水肿持续存在会引发感染，导致组织纤维化。本组患者均属于早中期（按国际淋巴学会有关淋巴水肿分期），治疗结果表明，经1个疗程（15 d）的治疗，水肿程度均显著减轻。说明早期乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿经治疗能有效减轻并改善。手法引流通过对浅表淋巴管的有序按压刺激，增加淋巴管的输送功能，促使患肢组织间隙的水肿积液由肢体远端流向近端（向心性按摩的效果），从而有效控制和减轻肢体水肿。研究证明了手法淋巴引流对淋巴液的回流有明显的促进作用，可以改善外周血液流变学及微循环[12-14]。

我们在治疗过程中发现，水肿程度越严重，短期治疗效果越显著。说明手法引流治疗作用是加速组织间的水肿液排除。淋巴水肿也被称为高蛋白水肿，水肿液内富含高蛋白质，对患肢的按摩按压能更加显著促进淋巴循环以及静脉的回流，同时移出组织的除了水分还有组织间隙的蛋白质，治疗后组织间隙胶体渗透压随之降低[15]。手法淋巴引流不仅加速组织间隙蓄积的水分和蛋白质的排除，也加速致炎性产物吸收，降低炎症的发生几率，并可以预防组织纤维化的发生，形成水肿恢复过程的良性循环。

手法淋巴引流综合治疗，使用低弹性绑带包扎是重要环节。低弹性绑带包扎能减少患肢细胞外液的形成，减少水肿液在组织中再聚集，促进淋巴管的输送功能。低弹性绑带包扎还能加强肢体活动时淋巴管、静脉的功能和淋巴血液循环。低弹性绷带包扎患肢有较好的舒适度，对包扎的耐受时间也可以更长。治疗中由于个人皮肤状况、绷带透气性、天气等客观因素，使得个别患者有不同程度的不适感。但通过使用我们自制的洁霉素霜剂（消炎、止痒作用）和患者的适应后，均能够继续接受治疗。

我们的治疗在短期内疗效显著，但想长时间维持并且不反复发作，就需要患者坚持不懈的配合。同时也应该做好相应的宣教工作，如：①术后避免剧烈的上肢运动；②不可长时间或反复做同一个动作；③防止蚊虫叮咬，避免采血、测血压等。

我们的经验表明，手法淋巴引流综合治疗是治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的有效治疗手段，疗效确切，无副作用。

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Manual Lymph Drainage for the Treatment of Upper Limb Lymphedema after Breast Cancer Treatment

CHEN Jiajia,WANG Li,YU Ziyou,HAN Linghua,LUO Yi,LIU Ningfei.Lymphedema Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

ObjectiveTo explore the effectiveness of manual lymph drainage(MLD)in the treatment of breast-cancerrelated lymphedema.MethodsFrom 2008 to 2012,101 patients with unilateral arm lymphedema after mastectomy were enrolled and divided into three groups based on the circumferential difference(d)between lymphedematous and contralateral limbs prior to MLD:group A(d＜1-2 cm),group B(5 cm≥d≥2 cm),group C(d＞5 cm).After 1 course(15 days)of complex decongestive therapy(CDT):MLD+low elastic bandage,changes of limb circumference and tissue edema were measured and the differences between edema and non-edema arms after treatment were compared to evaluate edema reduction.Subjective feelings of each patient were recorded.Tissue edema were measured with multiple-frequency bioelectrical impedance analysis.ResultsAfter CDT treatment,significant reduction in circumference of the edematous limbs(P＜0.01)and edema fluid in tissue(P＜0.01)were observed.Comparison of the reduction of excess tissue edema and limb circumference among 3 groups showed:group C＞group B＞group A(P＜0.01).All patients were satisfied with the treatment.ConclusionComplex decongestive therapy is effective in treating lymphedema and improving physical appearance of the limb.The patients with more initial circumferential difference get better results in MLD.

Lymphedema;Manual lymph drainage;Breast cancer

R551.2

A

1673－0364（2015）05－0310－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.006

2015年8月16日；

2015年9月23日）

上海市重中之重临床医学中心，整形外科国家临床重点专科建设项目。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科淋巴中心。

刘宁飞（E-mail：liuningfei@126.com）。