皮肤伤口减张器抑制切口瘢痕作用的临床观察

陈立彬 陈亚红 高 振 赵 莉 何晨光 武晓莉

皮肤伤口减张器抑制切口瘢痕作用的临床观察

陈立彬 陈亚红 高 振 赵 莉 何晨光 武晓莉

目的探索皮肤伤口减张器在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除术后，减少切口瘢痕形成和抑制瘢痕增生的作用。方法选取10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，行病理性瘢痕切除术，采用自身对照的方法，将瘢痕术后切口分为减张组和对照组。减张组瘢痕术后切口局部使用皮肤减张器，对照组瘢痕术后切口不使用减张器。定期随访3个月，比较两组瘢痕宽度、温哥华瘢痕量表评分，并进行统计分析。结果与对照组相比，术后1、3个月减张组术后瘢痕宽度较对照组窄，温哥华瘢痕量表评分低，差异显著（P＜0.05）。结论皮肤伤口减张器对抑制手术后皮肤切口张力导致的瘢痕形成具有明确作用，能在一定程度上缩小瘢痕宽度、抑制瘢痕增生，从而提高增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的手术治疗效果。

皮肤伤口张力皮肤伤口减张器增生性瘢痕瘢痕疙瘩温哥华瘢痕量表

瘢痕增生及继发的挛缩畸形对患者的生理和心理造成危害，降低生活质量。手术切口瘢痕的形成受到多种因素的影响，其中局部皮肤张力对瘢痕形成的影响尤为显著，张力对瘢痕形成作用的实验研究也证实了这点[1-3]。张力较大的切口，不但愈合后形成的瘢痕宽度较宽，还易出现瘢痕增生及挛缩。如在皮肤切口缝合早期采用简单、有效、无创的减张方式，则能减少瘢痕的形成。本研究探讨一种外用的皮肤减张装置，利用该装置对术后切口部位持续减张，以研究其对抑制术后切口瘢痕的作用。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组10例患者，男6例，女4例；年龄16～40岁，平均年龄24.5岁。瘢痕位于躯干、四肢、胸部和腹部。入选标准：①患者被确诊患有因手术或外伤引起的条索状增生性瘢痕，宽度0.5～2 cm；②各种原因引起的瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩长度、宽度3～6 cm。之前均未曾接受治疗。

排除标准：①感染期瘢痕；②糖尿病患者；③重度营养不良者；④无法长期随访以及妊娠等不具备手术条件的患者。

1.2 研究设计

本研究为前瞻性、随机、自身对照研究，受试对象为我科瘢痕门诊接受手术切除增生性瘢痕的患者。我们采用自身对照的研究方法，随机将每位瘢痕患者手术后的切口/瘢痕分为两个部分，其中一部分切口/瘢痕段予以安装皮肤外减张装置作为减张组（A组），另一部分切口/瘢痕段（不采用任何减张措施）作为对照组（B组）。所有临床观察研究由同一医师全程完成。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者均在手术治疗前知情并同意（图1）。

图1 病理性瘢痕术后切口/瘢痕的减张段与对照段设计Fig.1 The design of tension reduction section and control section on the incision/scar after the operation of pathological scar

1.3 方法

1.3.1 操作方法

图2 皮肤伤口减张器Fig.2 Skin wound tension reduction device

本研究皮肤伤口减张器采用已获国家专利的医用皮肤伤口减张器（专利号：ZL 201320353875.0），由上海聚睿生物材料有限公司研制（图2）。主要由锁条、锁扣、锁孔、胶粘带组成。使用时，将减张器均匀粘贴于手术切口两侧后，收紧锁条，从而起到减少切口两侧皮肤张力的作用。粘贴前，减张器还能松开至需要的宽度，灵活度较好。减张器的锁扣可随时打开，方便切口换药或添加其他辅助治疗器械。

局麻下，切除病理性瘢痕组织至浅筋膜后，充分游离两侧皮肤和皮下组织，分别缝合皮下层、皮肤后，清洁皮肤表面，切口上方覆盖约0.8 cm宽的纱布条，裁剪皮肤伤口减张器至适合长度，然后将减张器对称地贴到减张组手术切口的两侧，并收紧装置上的锁扣（减张器初始为5个锁扣间距，间隙宽度为2.3 cm），通常内移1～2个锁扣，约收紧0.5～1.1 cm宽度，中间留下约1.2～1.8 cm的空隙。如果切口弧度较大或成角，可采取分段粘贴的方法。不贴减张装置的切口部分则以普通纱布覆盖即可。

1.3.2 评估方法

在术后1、3个月，分别测量患者的两组瘢痕宽度、进行温哥华瘢痕量表评分（Vancouver scar scale，VSS），并进行统计学分析。此外，考虑到患者对瘢痕治疗的期望值较高，我们将减张段的设计相对延长，且所有瘢痕术后均接受直线加速器放射治疗，以抑制增生性瘢痕的术后复发从而改善预后。所有随访观察均采用门诊复诊的形式，分别于规定时间点对每位患者的两组瘢痕进行测量、记录和数据采集。

1.3.3 具体观察指标

①瘢痕宽度：将每组切口/瘢痕平均分为四等份，并分别选取位于1/4、1/2、3/4这3处位置，采用游标卡尺对3处进行瘢痕宽度的测量，取平均值后进行定量比较（图3）。②采用温哥华瘢痕量表法[4]对术后两组瘢痕进行评价：温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，稳定性高，等级相关系数为0.81，广泛应用于瘢痕的评定[5-7]。量表总分为15分，评分越高则表示瘢痕增生程度越高[8]。每位患者的VSS评价均由3位专科医师分别评分后取平均值进行比较。

图3 瘢痕宽度测量Fig.3 The measurement of scar width

1.3.4 统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量数据用x±s表示，两组之间的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访

总共10例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者，术后1个月复诊时，有1位患者未及时就诊；3个月复诊时，有2位患者未及时就诊。故实际参与研究的病例数，术后1个月为9例，术后3个月为8例。

2.2 临床疗效比较

2.2.1 瘢痕宽度的比较

术后1个月B组瘢痕宽度（2.59±0.86）mm，大于A组（1.46±0.51）mm，差异有计学意义（P＜0.05）。术后3个月B组瘢痕宽度（3.66±1.01）mm，仍大于A组（2.35±0.66）mm，差异显著（P＜0.05）（图4）。

图4 典型病例Fig.4 Typical case

2.2.2 温哥华瘢痕量表评分的比较

术后1个月B组VSS评分（2.59±0.59），高于A组（1.85±0.41），差异显著（P＜0.05）。术后3个月B组VSS评分（4.21±0.82），仍高于A组（2.21±0.67），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物。深达真皮和皮下组织的损伤需要通过瘢痕来修复。机体在受伤后，体内胶原纤维分泌的动态平衡被破坏；为了伤口愈合，胶原纤维合成增多，降解减少，从而产生瘢痕。瘢痕组织不但与周围正常皮肤的颜色、光泽、弹性都有所不同，在某些因素的作用下瘢痕还有可能出现增生，表现为突出于皮肤表面、充血及质地坚硬，并伴有痛、痒症状的病理性瘢痕。病理性瘢痕中，增生性瘢痕易出现挛缩，造成五官变形或肢体畸形。瘢痕不但影响美观，更有可能造成功能障碍。

病理性瘢痕的发生机制尚未完全阐明[9]。目前认为，影响瘢痕形成的因素有遗传、年龄、局部皮肤张力、炎症反应等，其中张力是病理性瘢痕形成的重要因素。病理性瘢痕的好发部位，如前胸部、肩部、肩胛区部等，均为日常活动中间断或持续地处于张力较大环境的部位[10]。研究表明，垂直于皮肤松弛线切口的张力，是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍。持续存在的张力可刺激成纤维细胞增殖，胶原纤维堆积形成增生性瘢痕。Aarabi等[11]在小鼠背部皮肤模拟人类皮肤的张力环境形成了增生性瘢痕，类似于人类瘢痕，并能维持6个月以上。Ogawa[10]用一个复杂的控制装置来牵拉受伤的小鼠背部皮肤，观察到拉伸样本出现表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的标本中也能发现类似现象。实时RTPCR检测显示，周期性拉伸皮肤样本的生长因子和神经肽的表达，比静态拉伸皮肤样本更为强烈。临床上，存在较大张力的手术切口在缺乏任何后续减张措施的情况下，切口处易出现瘢痕增宽，甚至瘢痕增生的表现，而采用减张手段减少创面局部张力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的复发[12]。术后，特别是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的切除手术，在一定时期内持续减少切口两侧的张力，对于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的发生均有着重要的作用。

目前常用的减张方式包括皮下减张缝合、皮肤牵张器、减张胶布、皮肤缝合器等，而其中皮下减张缝线在对抗切口张力的同时，对相应的组织也会产生一定的切割，如果缝合过紧过密，会造成局部组织的坏死，对周围组织的血供产生一定影响，并且长期残留患者易引起线结反应，甚至感染等；皮肤牵张器属有创减张，需在周围正常皮肤开孔，从而造成新的创伤，并可能产生新的瘢痕；减张胶布现在应用已较为广泛，尽管使用方便、易于更换，但多用于一些张力较小的面部小手术切口，而对于张力较大的手术切口，减张胶布则无法满足所需的减张力度。本研究采用的皮肤伤口减张器，可外贴于瘢痕整形手术后的皮肤切口处，将伤口的张力转移至伤口外的正常皮肤上，可有效减少早期未愈伤口和后期愈合伤口的局部张力，效果明确。本研究结果表明，术后3个月，A组较B组瘢痕宽度窄，VSS评分低，差异显著，确定了该减张装置减少皮肤切口张力的有效性。

病理性瘢痕术后复发是常见的并发症，文献显示，病理性瘢痕行单纯手术切除后很快复发，复发率高达55%～100%[13]，而手术治疗加放射治疗可有效降低其复发率至2.4%[14]。从医学伦理角度考虑，所有患者的病理性瘢痕均应该接受复发率最低的治疗方法，故对参与本次研究的患者仍在术后给予直线加速器放射治疗进行预防。本次入组的患者分别接受两种不同剂量的放疗，而我们观察到减张器在低剂量放疗组（1 200 cGy）的抗张治疗效果较高剂量放疗组（1 750 cGy）更加显著，包括瘢痕宽度缩小和VSS评分的降低。

综上所述，与未使用皮肤外减张装置的切口部位相比，术后切口使用皮肤减张器能有效减小瘢痕宽度，抑制瘢痕增生，从而有效控制切口愈合后的瘢痕形成，提高其预后。

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Clinical Observation on the Effect of Skin Wound Tension Reduction Device on Inhibiting Post-surgery Scar

CHEN Libin1,CHEN Yahong1,GAO Zhen1,ZHAO Li2,HE Chenguang2,WU Xiaoli1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 National Tissue Engineering Center of China,Shanghai 200041,China.Corresponding author:WU Xiaoli (E-mail:wuxiaoli528@126.com).

ObjectiveTo explore the effect of the skin tension reduction device on reducing scar formation after excisional surgery of hypertrophic scars and keloids.MethodsTotal 10 patients with hypertrophic scars and keloids were enrolled in this study.All of them received excisional surgery.Total 10 patients were involved as a self control study with part of wound treated with tendon reduction device,the other part with no treatment as control.All patients were observed for scar formation at surgical wound sites for 3 months post-surgery.Scar width and Vancouver scar scale were used as the parameter to quantify the differences between two groups.ResultsCompared with control group,the postoperative scar in tension reduction group was narrower in scar width and lower in the Vancouver scar scale scores with statistical significance (P＜0.05).ConclusionApplication of the skin reduction device can efficiently inhibit wound tension induced scar formation at post-surgery sites with significant reduction of scar width and hyperplasia after excisional surgery of hypertrophic scars/ keloids.

Skin wound tension;Skin wound tension reduction device;Hypertrophic scar;Keloid; Vancouver scar scale

R619+.6

A

1673－0364（2015）05－0316－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.008

2015年6月30日；

2015年9月2日）

200011上海市上海交通大学医学院附属上海市第九人民医院整复外科（陈立彬，陈亚红，高振，武晓莉）；200041上海市组织工程国家工程研究中心（赵莉，何晨光）。

武晓莉（E-mail：wuxiaoli528@yahoo.com.cn）。