专家门诊 别放过肝硬化的蛛丝马迹

李增烈

最可靠的诊断方法是肝活组织检查，又称肝穿刺，被称为肝纤维化、肝硬化诊断金标准。

当前临床的现实是残酷的，一旦确诊为肝硬化，多数患者都属于中、晚期，治疗难以理想。

肝硬化的病理变化有一个发展的过程，从早期到晚期，从轻症到重症，从简单到复杂，从量变到质变，俗话说“冰冻三尺，非一日之寒”就是这个意思。那么，我们能不能根据肝硬化留下的蛛丝马迹，寻找到这一轨迹的始发段，作出早期诊断呢？

从肝纤维化到肝硬化

肝细胞受到乙肝、丙肝、丁肝病毒损害，或者受到酒精、药物、代谢因素的伤害后，开始出现炎症、变性乃至坏死，范围可小可大;继续发展就会出现较多纤维组织增生、沉积，来修补损害，这一阶段称为肝纤维化，是肝硬化的早期阶段，此时如果治疗得当，病变有望恢复正常。

如果不幸继续发展，纤维组织会越来越多，把剩下的正常肝细胞团团包围，形成一个个“岛”;如果纤维组织将“小岛”包围得更加严实，血液不能进，胆汁无法出，“小岛”孤立无援，则被围困的肝细胞更多地发生坏死，纤维组织变硬、收缩，称为肝硬化。肝硬化早期，身体动员各方力量进行补偿，肝硬化的症状可以不明显，称为肝硬化代偿期。一旦补偿力量用尽，肝硬化的症状就会完全表现出来：面色晦暗，黄疸、腹水、脾脏肿大、浮肿，甚至呕血、无尿、昏迷，进入失代偿期。

显然，这是一个连续的过程，又是在肝内悄悄进行的过程，从外表上难以辨别。然而加以辨别和区分，在临床上又是十分重要的，因为肝纤维化期，经过合理治疗，病变有望逆转，恢复正常。发展到代偿期，疗效虽然不如纤维化期，但比失代偿期要好。

重要的检查方法

体格检查、B超、胃镜

如果体格检查和B超发现脾脏肿大、蜘蛛痣或/和肝掌，多提示肝硬化。如果胃镜检查发现食管静脉曲张，也是诊断肝硬化的重要证据之一。肝纤维化与肝硬化不同，此时肝脏轻度肿大，而脾脏并不肿大。

肝纤维化指标

观察纤维组织在肝脏中含量的多少，是了解肝硬化病情的关键。近年来，由于放射免疫分析法的广泛应用，能够测出血液中含量极少的肝纤维组织成分，以及其含量的多少和变化，就像一面镜子，能比较准确地反映肝脏中纤维组织的情况，为早期诊断肝硬化提供有价值的依据，这些项目统称为肝纤维化指标，常用的有：

4型胶原：肝纤维化时出现早，能反映纤维化进展程度和治疗效果。

层黏蛋白（LN）：反映肝纤维化活动程度。

透明质酸（HA）：病程长，纤维化严重时明显升高。

血清免疫反应性脯氨酸酶B羟化亚单位：其含量可反映肝纤维增生程度，被普遍肯定。

肝活组织检查

最可靠的诊断方法是肝活组织检查，又称肝穿刺，被称为肝纤维化、肝硬化诊断金标准，不少人对此有顾虑，其实在充分准备、科学操作下，该检查是安全的，损伤也很小。

影像学检查

影像学检查（B超、CT 、MRI）对诊断肝硬化有较大参考价值，但对早期肝硬化、肝纤维化的诊断，价值有限。

在临床中，医生会综合病人的情况，综合利用这些方法作出判断。

肝硬化的高危人群

高危人群是指因各种原因，比一般人更容易患肝硬化的某些群体，无疑这些人群是预防和及早诊断肝硬化的突破口，应该特别关注。

1） 与肝硬化、乙肝患者密切接触者：病毒性肝炎（主要是乙肝）是我国肝硬化的最常见原因。有时患者感染上了，但自己并不知道，所以，一般人，尤其是与肝硬化、乙肝患者密切接触者，应该把乙肝“两对半”和腹部B超作为常规检查项目，这样就能主动掌握自己的情况。

2）各型乙肝患者和病毒携带者：应该定期复查肝功能和乙肝免疫指标，观察其变化，以便及早发现问题。

3）患有乙肝又长期饮酒者：这类人发展为肝硬化的几率高，戒酒并定期复查更为重要。即便没有乙肝，也不宜长期大量饮酒。因为饮酒可增加乙肝的易感性，酒精本身也可引起肝硬化。

4）血吸虫病患者。

5）肝胆系统疾病患者：如果长期黄疸不退，有可能发生胆汁性肝硬化。

6）需要长期服用某些可能损害肝脏药物者：药物性肝炎也可发展成肝硬化。此类患者应该多咨询有关医生的意见，并定期检查肝功能。