不同全身麻醉方法用于幕上肿瘤切除术患者苏醒期效果的比较

陈 豪

(开封市中医药学校，河南 开封475400)

幕上肿瘤切除术患者常发生颅内压增高、脑组织局部缺血缺氧水肿坏死等病理生理变化，手术时间长、手术中牵拉、吸引、电凝、电烧等操作不可避免引起病变区域及周围脑组织机械性与缺氧性损伤。理想的麻醉要求麻醉诱导迅速，维持镇静、镇痛充分，降低颅内压和脑代谢，停药后清醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和药物残余作用。其中快速苏醒是非常重要的，它可以使患者尽早更好地配合神经病学检查，避免继发性的神经损伤。临床上常用的全身麻醉方法异丙酚、七氟烷复合瑞芬太尼，间断追加顺阿曲库铵，这些药物均具有代谢时间短无药物蓄积特点。右美托咪定是一种新型的特异性、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能减轻缺血缺氧神经细胞损伤，具有神经保护作用，同时其可减低术后患者躁动发生情况。右美托咪定与异丙酚、七氟烷如何合理搭配用药、优化麻醉效果缺少临床研究。本试验拟通过比较右美托咪定复合不同麻醉药物用于幕上肿瘤切除术患者苏醒期效果，为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期拟行幕上肿瘤切除术患者50例，年龄18 ～64 岁，ASA I/II 级，体重指数22 ～30 kg/m2，射血分数(EF)＞55%，心肺肝肾功能未见异常，无免疫系统疾病，无高血压、糖尿病病史，术前未行放化疗且戒烟8 周以上，Glasgow 评分15 分。采用随机数字表法分为5 组:异丙酚组(P 组)、七氟烷组(S 组)、右美托咪定+异丙酚+七氟烷组(DSP)组、右美托咪定+异丙酚组(DP 组)、右美托咪定+七氟烷组(DS 组)，每组10 例(n=10)。

1.2 麻醉方法及观察指标 常规禁食水，入室后局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺，面罩吸纯氧3 min，氧流量5 L/min，采用Philips V24E 多功能监测仪(Philips 公司，荷兰)常规监测ECG、SPO2、MAP、PETCO2。麻醉诱导:均采用一次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg。插入气管导管，采用听诊法，确定导管位置正确后连接麻醉机行机械通气，FiO2为100%，通气频率10 ～12 次/min，VT8 ～10 mL/kg，I∶E为1∶2，维持PETCO230 ～40 mm Hg=(1 mm Hg=0.113 kPa)。麻醉维持:P 组:采用异丙酚静脉持续输注，初始输注速率为6 mg/(kg·h)，调节异丙酚速率维持BIS 40 ～50;S 组:采用七氟烷持续吸入，调节七氟烷吸入浓度维持BIS 40 ～50;DSP 组:麻醉诱导时静脉输注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)直至手术结束前30 min，先采用七氟烷吸入维持，病变组织切除后停止吸入，改用静脉输注异丙酚，调节七氟烷吸入浓度/异丙酚速率维持BIS 40 ～50;DP 组:麻醉诱导时静脉输注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)-1直至手术结束前30 min，调节异丙酚速率维持BIS 40 ～50;DS组:麻醉诱导时静脉输注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)直至手术结束，调节七氟烷吸入浓度维持BIS 40 ～50。P 组、S 组患者术中镇痛均采用静脉输注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h)，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，关硬膜停止肌松应用，并追加舒芬太尼0.15 μg/kg 术后镇痛;缝皮时停用异丙酚/七氟烷。术后患者送入PACU，患者呼吸恢复后给予新斯的明阿托品拮抗肌松。气管导管拔出指征:患者自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量≥6 mL·kg-1，每分通气量恢复，HR 和SPO2在正常范围，咳嗽反应和吞咽反射恢复正常，呼唤姓名可睁眼。记录患者苏醒时间(停用异丙酚至呼之睁眼的时间)和拔管时间(自主呼吸恢复至拔除气管导管的时间)。简单神经病学评估时间:从停止麻醉药到可根据指令握拳或移动下肢所需时间，每2 分钟测试一次;定向力恢复:从停止麻醉药到可以正确回答自己姓名、生日所需时间，每2 分钟测试一次。观察拔管后5 min、10 min、30 min VAS 评分(0 分为无痛，10 分为剧痛，≥5 分时静注舒芬太尼5 μg，出现恶心、呕吐时静脉注射托烷司琼5 mg)。

术中和麻醉恢复期发生低血压(SP ＜80 mm-Hg)时，静脉注射去氧肾上腺素40 μg/次;发生高血压(SP ＞140 mm Hg)时，静脉注射尼卡地平0.2 mg/次;发生心动过缓(HR ＜50 次/min)时，静脉注射阿托品0.5 mg/次;发生心动过速(HR ＞100 次/min)时，静脉注射艾司洛尔20 mg/次。记录患者术中血管活性药物应用情况和PACU 恶心、呕吐、低氧血症等不良反应的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

5 组患者年龄、体重指数、手术时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

与DSP 组比较，S 组、P 组、DP 组、DS 组患者拔管时间、苏醒时间均减少，DP 组、DS 组患者指令下握拳时间、指令下活动下肢时间、定向力恢复时间均减少(P ＜0.05)。见表2。

与S 组、P 组比较，DP 组、DS 组患者拔管后5 min、10 min、15 min 时点VAS 评分降低(P ＜0.05);与DSP 组比较，S 组、P 组、DP 组、DS 组患者拔管后5 min、10 min、15 min 时点VAS 评分升高(P ＜0.05)。见表3。

表1 各组患者一般资料指标比较(n=10， ±s)

表1 各组患者一般资料指标比较(n=10， ±s)

组别年龄/岁 体重指数/kg·m -2手术时间(t/min)P 组49 ±8 22.5 ±2.8 272 ±56 S 组 48 ±6 22.4 ±2.9 265 ±49 DSP 组 49 ±3 21.1 ±2.1 278 ±53 DP 组 52 ±3 22.7 ±3.1 257 ±46 DS 组48 ±3 21.9 ±2.9 269 ±47

表2 各组患者麻醉苏醒期指标比较(n=10， ±s，t/min)

注:与DSP 组比较，1)P ＜0.05。

项目 拔管时间 苏醒时间 指令下握拳 指令下活动下肢定向力恢复(回答姓名)定向力恢复(回答生日)P 组 12 ±41) 11 ±31) 20 ±11 22 ±121)25 ±15 26 ±12 S 组 14 ±81) 12 ±41) 21 ±10 24 ±17 24 ±11 27 ±11 DSP 组 20 ±3 18 ±4 30 ±4 33 ±14 34 ±12 36 ±10 DP 组 12 ±21) 10 ±41) 16 ±71) 20 ±91) 20 ±121) 23 ±41)DS 组 10 ±71) 9 ±31) 15 ±81) 18 ±71) 21 ±71) 22 ±91)

表3 各组患者拔管后不同时点VAS 评分比较(mm，n=10， ±s)

表3 各组患者拔管后不同时点VAS 评分比较(mm，n=10， ±s)

注:与DSP 组比较，1)P ＜0.05;与S 组比较，2)P ＜0.05;与P 组比较，3)P ＜0.05。

组别 P 组 S 组 DSP 组 DP 组 DS组5 min 39.2 ±1.31) 41.4 ±2.61) 3.2 ±1.3 15.4 ±3.71)2)3) 13.4 ±1.61)2)3)10 min 34.6 ±1.91) 36.5 ±3.81) 2.6 ±5.9 13.7 ±4.31)2)3) 15.6 ±2.11)2)3)20 min 33.6 ±1.61) 37.6 ±1.31) 3.6 ±7.2 14.5 ±3.41)2)3) 16.5 ±4.81)2)3)

3 讨论

神经外科麻醉不仅需要维持血流动力学和脑灌注压的稳定，还需避免颅内压的升高，为手术操作创造较好的手术条件，同时还需要患者能尽快苏醒，便于医生早期进行神经病学评估，及时发现神经病理学改变。异丙酚可以降低脑氧代谢，降低颅内压，给药停止后患者苏醒迅速［1］。七氟烷血/气分配系数低，易于麻醉调控，对脑血流动力学影响较小，可保持脑血流的自动调节和对二氧化碳的反应性，不会引起脑血管的扩张和颅内压的改变［2］。右美托咪定作为新型的麻醉辅助用药，在颅脑手术中不仅可以降低阿片及其他麻醉药的剂量，患者的麻醉深度更易于控制［3］，且可以改善局部脑氧供需平衡［4］，降低术中脑水肿发生情况。瑞芬太尼是典型的μ 受体激动剂，经非特异性酯酶代谢，清除速度快，作用时间短，对麻醉苏醒影响小，可以更为客观地评价右美托咪定对异丙酚或七氟烷长时间麻醉后苏醒情况的影响。另外，本研究采用BIS 监测来调节麻醉深度使各组麻醉方法之间具有更好的可比性。

本研究显示，传统采用异丙酚或七氟烷维持麻醉与右美托咪定复合异丙酚或七氟烷相比，其苏醒时间、拔管时间、指令下握拳时间、指令下活动下肢时间、定向力恢复时间不存在统计学差异，说明右美托咪定复合异丙酚/七氟烷维持麻醉是安全的。虽然异丙酚/七氟烷维持麻醉可能出现随时间越长出现蓄积［5］，并且可能出现预计靶浓度和实际靶浓度偏差，同时右美托咪定具有镇静作用且代谢时间长，容易导致麻醉过深，但在BIS 调节下可以减少上述情况发生。同时右美托咪定复合异丙酚/七氟烷维持麻醉时减少阿片药物的应用，这与右美托咪定降低交感活性有效抑制应激反应有关。然而，右美托咪定与异丙酚和七氟烷复合使用，与其他四组患者相比，其苏醒时间、拔管时间、指令下握拳时间、指令下活动下肢时间、定向力恢复时间延长明显，这可能与右美托咪定、异丙酚、七氟烷三者同时应用镇静水平相对过深有关，三者联合应用术后VAS 评分明显降低。

本研究主要对比了右美托咪定与三种全麻方法复合苏醒期效果的比较，单独复合一种全麻药具有减少阿片药物应用，术后患者VAS 评分降低明显，同时可以避免出现术后苏醒延迟，方便外科进行神经功能检查;然而同时与异丙酚和七氟烷复合应用，术后苏醒时间延长，PACU 停留时间延长等缺点，提醒临床麻醉医生慎重使用选择更加有效的麻醉方法。

综上，右美托咪定与异丙酚/七氟烷复合用于幕上肿瘤切除术患者可避免术后苏醒延迟，降低术后患者VAS 评分。

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