伤口病案信息管理系统的开发与应用

任皓，毛中亮，邱明辉

（解放军总医院，北京100853）

伤口病案信息管理系统的开发与应用

任皓，毛中亮，邱明辉

（解放军总医院，北京100853）

针对医院换药中心采用传统纸质方式录入伤口病案工作量大、效率低，病案保存的完整性、连续性差，伤口评估和处理缺乏统一规范的问题，研发了一套操作方便、实用性强的伤口病案信息管理系统。该系统规范了伤口的评估标准和处理内容，并建立了连贯、完整的电子伤口病案数据库，从而提高了对病例数据进行统计分析的效率，为伤口评估和跟踪治疗提供确切依据。该系统作为子系统与医院HIS系统相结合，有效提高换药中心伤口病案的管理水平和工作效率。

病案系统；信息管理；计算机化

目前，临床信息已经广泛以电子形式存储到医院的HIS系统中［1-2］。HIS数据库中存储着与医疗相关的所有数据信息，包括患者的交费信息、实验室检验信息和医嘱信息等。为了更好地指导临床实践工作，医生的诊断信息和处理过程也需要作为临床信息存储到HIS系统中。其中，伤口病案的诊断信息有着其特殊性。伤口病案资料的收集主要侧重于伤口病例资料的连续性、准确性和完整性，使详尽的文字及图片资料能够以直观、形象的形式，连续、动态地记录患者的伤口治疗愈合过程，包括伤口大小、颜色的变化、每次换药处理的方法、使用的药物和敷料及各种特征数据、数值等［3］。

以往采用传统的人工纸质方式进行记录，导致录入病案时不能详细地描述出伤口的特征及处理过程，易遗漏患者信息，翻阅病案时工作量大，耗时长，而且无法基于伤口特征的数据进行统计分析，以及难以从整体上把握影响伤口的主要因素［4-5］和某种类型伤口的患者分布情况等。为此，利用计算机技术手段来解决以上存在的实际问题，伤口病案信息管理系统在此背景下应需而生。

1 伤口病案管理的内容与研制目的

伤口病案管理主要包括以下内容：建立患者伤口电子信息病案，记录并管理患者伤口评估信息、记录并管理患者伤口处理信息、管理患者伤口图片资料，对伤口病案数据进行统计分析。

该系统研制的目的在于：规范伤口评估和处理的标准及内容［6］；为患者建立了连续、完整的电子伤口病案数据库，并采用计算机技术进行管理；提高对病例数据的统计分析效率，为患者进行伤口评估和跟踪治疗提供确切的数据依据［7］；该系统将作为子系统与医院HIS系统集成，达到患者医疗数据共享的目的，避免数据重复采集，提高换药中心伤口病案的管理水平和工作效率。

2 就诊业务流程

目前，来换药中心进行伤口处理的患者主要分为两类：一是直接挂换药中心号就诊；二是经门诊或住院就诊后转至换药中心就诊，其就诊业务流程如图1所示。

图1 患者换药的就诊流程

第一类患者就诊流程为：在挂号窗口直接挂换药中心就诊号，完成挂号后到换药中心诊区自助机上进行报到，经护士分诊后，进入指定诊室完成伤口处理；第二类患者的就诊流程为：在挂号窗口挂某门诊诊区的就诊号，然后到该门诊诊区自助机上进行报到，护士进行分诊后，进入指定诊室就诊，经医生诊断后携带门诊医嘱单到换药中心完成伤口处理。

就诊换药后，医护人员会在系统中记录下患者的各项伤口信息，包括伤口基本情况、伤口评估记录、伤口处理记录、伤口图片资料等，并根据患者多次就诊记录形成一套完整、连续、详细的电子伤口病案。目前，就诊流程2中的门诊医嘱单仍为手写，无法录入HIS系统中进行数据交互，故没有实现报到和分诊环节的自动化，由于此项工作涉及到门诊医生工作站的改造，涉及人员比较广，工作量比较大，还在计划完善中。

3 系统的设计与实现

3.1 系统架构

本系统采用C/S结构，利用C/S结构的优点：充分运用客户端PC的硬件资源和处理能力，达到减轻服务器运行数据负荷，使数据存储管理功能更加透明的目的［8］。同时软件设计使用MVC三层架构设计模式，基于分层结构设计，充分利用winfrom灵活的控件资源和数据显示及操作的方便性，将系统开发主要工作集中在三个方面：一是提供完善的用户界面，方便用户操作；二是实现控制逻辑层分离，降低系统的耦合性；三是实现并分离数据访问层，提高代码复用率。

随着我院新门诊大楼的启用，软件的实际运行环境、业务流程发生了改变，伤口病案管理系统职能从原来单一的伤口病案管理职能转变为类似于综合治疗区门诊医生工作站的职能，与前台分诊系统对接，实现就诊叫号等功能。为满足新工作环境的业务需要，软件在架构设计上进行了一些改善，图2为完善后的架构示意图。

图2 伤口病案管理系统架构图

本系统与HIS系统使用同一个oracle数据库。使伤口病案管理信息系统与门诊挂号系统、报到系统、分诊系统及门诊医生工作站进行对接，实现与HIS系统的集成。伤口病案信息管理系统可从HIS系统中获取患者的挂号信息、个人信息、诊断信息等，同时伤口病案信息管理系统将患者的伤口病案信息数据录入完善后存储到HIS数据库中，实现数据在其他HIS系统中的共享和融合［9］。

3.2 数据结构

本系统的数据结构按功能和生命周期进行组织和归纳，包括：患者治疗主记录、伤口评估信息、伤口处理信息、伤口图片资料等。主要数据子集之间的关系如图3所示。

图3 伤口病案数据模型图

注：①PAT_TREAT_MASTER为患者治疗主记录，在此数据集中每位患者有且仅有唯一的一条记录。

②WOUND_EVALUATE为患者的伤口评估记录。患者的一个伤口可以存在多条评估记录，此记录集中记录的是患者在不同时间的伤口评估信息。

③WOUND_TREATMENT为患者的伤口处理记录。患者的一个伤口可以存在多条处理记录，此记录集中记录的是患者在不同时间的伤口处理信息。

④WOUND_IMAGE为患者伤口图片记录。在每次对患者做伤口评估的过程中，可以上传多张伤口图片，用来更加详尽、直观的反映伤口的变化情况。

伤口类型字典、伤口部位字典、伤口敷料字典用来统一规范数据名称，提高统计分析的精准性，便于管理员维护。

3.3 功能模块

本系统主要分为8个功能模块来实现（图4）。

图4 系统功能模块

①基本信息检索模块：系统根据挂号单检索患者的挂号信息并按时间顺序展示记录结果。

②伤口病案信息管理模块：包括患者伤口情况的文字信息管理，以及相应影像文件的管理。

③治疗信息管理模块：包括伤口处理用药情况、伤口变化情况、敷料使用情况等。

④统计模块：可直接根据现有数据按照不同的分类条件进行记录统计，做出各种统计报告，如每个伤口类型已收录的患者数量，统计分析影响某类型伤口的主要因素等。

⑤图像处理模块：将图像存储路径保存在数据结构中，图像资料上传到图像存储服务器，提高图像资料检索速度，并可对图像进行放大、缩小操作。

⑥检索导出模块：在检索界面可以根据图像日期、伤口类别、伤口部位、病例类别、愈合阶段等各种条件，实现模糊检索，并支持任意条件组合的精确检索，结果以表格的形式展示，一目了然，双击可选择查看对应的图像信息。

⑦权限控制模块：门诊医生工作站医生仅具有检索、查看的功能，护士具有增加病例数据的功能，只有管理员才具有维护病例数据及伤口类型、伤口部位、伤口敷料字典库的功能。

⑧字典管理模块，为完善录入数据的规范性及统计结果的精确性，在本系统建立了伤口类型字典库、伤口部位字典库及伤口敷料字典库，统一规范数据名称并对其进行维护和管理。

4 系统的应用展示

4.1 患者叫号功能

系统自动获取已经完成分诊的患者信息。根据患者的就诊状态对患者进行分类，方便出诊医师管理就诊患者，具体如图5。

图5 患者叫号功能展示

4.2 伤口病案主界面

系统展示患者完整的伤口评估病案信息，可以查看伤口历次评估与处理的数据记录，添加新的伤口评估与处理记录，展示如图6。

图6 伤口病案主界面展示

4.3 伤口评估功能

系统依据我院自定义的伤口评估指标体系记录患者的伤口评估信息，具体如图7。

图7 伤口评估界面展示

4.4 伤口处理功能

记录对患者进行伤口处理的各项数据信息及相关医疗人员，具体展示如图8。

图8 伤口处理功能界面展示

5 结束语

该系统经历了若干功能和设计上的调整，不间断正常运行。避免了人工管理伤口病案的缺点，将医疗人员从手工录入、查询等繁重的事务工作中解脱出来，使评估内容更加丰富化，评估过程更加标准化、规范化，并将以往独立、零散的就诊记录连贯成一套完整的电子伤口病案，便于跟踪患者的治疗过程，同时基于伤口的多个特征进行统计分析，从整体上把握影响伤口的主要因素等，为临床、教学和科研工作提供准确的数据依据［10］，工作效率显著提高。

［1］Toshihiko KAWAMURA，TomohiroKIMURA，Shusaku TSUMOTO［J］.Estimation of Service Quality of a Hospital Information System Using a Service Log，2014（8）:53-68.

［2］曾霞.浅谈医院信息系统（HIS）的建立和维护［J］.医学信息，2007，1（1）:50-52.

［3］薛娇，周琴，吴庆芳，等.伤口病案照片管理系统的开发及应用［J］.中华护理杂志，2012，47（5）:446-447.

［4］胡爱玲，刘媛.40例风湿免疫性疾病病人皮肤溃疡的护理［J］.护理研究，2013，27（12）:4037-P4038.

［5］谢卓莉，刘红梅，吴杰敏.某二级甲等中医院护士对伤口护理掌握情况调查［J］.护理学报，2014（10）:41-42.

［6］蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价［J］.实用临床医药杂志，2008，4（2）:1-3.

［7］麻春英，李萍，王晓凤，等.伤口护理现状［J］.解放军护理杂志，2010，27（7）:1064-1066.

［8］张友生，陈松乔.C/S与B/S混合软件体系结构模型［J］.计算机工程与应用，2002，23（2）:138-140.

［9］常贤发.数据流在信息资源交换共享系统中的设计与研究［J］.计算机光盘软件与应用，2011（7）:6-9.

［10］朱文俊.医院病案管理信息系统的开发与应用［J］.中国管理信息化，2013，16（9）:58-60.

（责任编辑杨继森）

Development and Application of Wound Assessment Management System

REN Hao，MAO Zhong-liang，QIU Ming-hui
（Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China）

To solve the problem of large workload，low efficiency，the poor continuity and integrity of the medical record and being lack of standardized research in traditional wound information management system，this paper proposed a simple and practical wound assessment management system.The system standardized the wound standards，the content of the assessment and treatment，and established a coherent，fully electronic wound medical record database，thus it improves the efficiency of the statistical analysis of the case data and provides the basis for wound evaluation and follow-up treatment.The system，being used as a subsystem，can be combined with HIS system effectively to improve the management level and work efficiency of the wound medical treatment center.

medical record system；information management；computerization

任皓，毛中亮，邱明辉.伤口病案信息管理系统的开发与应用［J］.四川兵工学报，2015（11）：149 -152.

format：REN Hao，MAO Zhong-liang，QIU Ming-hui.Development and Application of Wound Assessment Management System［J］.Journal of Sichuan Ordnance，2015（11）：149-152.

TP311

A

1006-0707（2015）11-0149-04

10.11809/scbgxb2015.11.040

2015-06-20

任皓（1986—），女，助理工程师，硕士，主要从事信号与信息处理研究。