部分切除结合皮肤扩张术快速治疗体表大面积色素痣

陈强 马继光 陈光宇 王淑杰 王克明 王春虎 赵小晖 张倜然 刘新海

部分切除结合皮肤扩张术快速治疗体表大面积色素痣

陈强 马继光 陈光宇 王淑杰 王克明 王春虎 赵小晖 张倜然 刘新海

目的探讨部分切除结合皮肤扩张术，快速治疗体表大面积色素痣的临床应用价值。方法应用部分切除结合皮肤扩张术，两期法快速治疗11例体表大面积色素痣患者（面积7.0 cm×5.0 cm～35.0 cm×22.0 cm）。术后随访12～24个月评价疗效。结果10例患者顺利完成整个治疗过程，最短治疗时间4周，最长9周，平均6周。1例因扩张器皮下血肿中止治疗。随访12～24个月，效果满意。结论部分切除结合皮肤扩张术是快速治疗体表大面积色素痣较好的方法。

皮肤扩张术部分切除大面积色素痣

大面积体表色素痣是一类常见疾病，因病变部位较为暴露，影响美观，巨型黑色素细胞痣（简称巨痣）还存在恶变可能，宜早期治疗[1]。针对切除体表大面积色素痣后遗留的创面，常规采用皮肤扩张术进行修复。皮肤扩张术是在病变周边正常皮肤下埋植一个或多个扩张器，通过3～6个月间断注水扩张，二期手术修复创面。皮肤扩张术可提供与周边正常皮肤色泽、质地、厚度相近的皮瓣修复创面，被广泛应用于临床。但治疗周期长是其不足之处，出现并发症的风险随治疗时间延长也相应增高。我们在常规皮肤扩张术的基础上，稍作改变，应用部分切除结合皮肤扩张术治疗11例体表大面积色素痣患者，明显缩短了治疗周期，减轻了患者的精神和经济负担，现报告如下。

1 临床资料

本组共11例。女6例，男5例。年龄3～35岁，平均16岁。均为先天性色素痣，其中躯干部8例，大腿及臀部3例，面积7.0 cm×5.0 cm～35.0 cm×22.0 cm。专科特点：色素痣面积大，周边正常皮肤较多，皮肤松弛、张力小，离关节等特殊部位相对较远，表面皮肤完整无破溃。色素痣经术后病理证实，3例为皮内痣，4例为混合痣，2例为交界痣。术前常规使用抗生素预防感染。

2 手术方法

2.1 术前设计

根据病变面积及周边正常松弛皮肤的面积，选择容积合适的扩张器，1 cm2病变面积对应注水量约为5.0 mL；结合病变形状、走向，设计扩张器埋植区域（通常情况下扩张器长轴与病变长轴平行）；于病变与正常皮肤交界处，作与其长轴平行的扩张器埋植切口线（亦为切除部分病变的一侧切口线）；自切口向病损一侧提捏病变组织，美蓝标记拟部分切除的病损区域，以稍有张力为宜。

2.2 手术步骤

治疗方法共分为4个阶段。

第一阶段（一期手术），为皮肤扩张器植入术+部分病变切除术。设计病变组织切除范围及扩张器植入区域，美蓝标记。全麻或者局麻下，用＜7.0 mg/K g的利多卡因+1：20万～1：80万肾上腺素的生理盐水注射液肿胀麻醉术区，范围超过预定剥离范围2.0 cm，使皮下组织间隙增宽。沿切口线切开皮肤、皮下组织。在需要剥离的层次用组织剪、剥离子钝性剥离扩张器埋植区域，范围超过扩张器边缘1.0 cm。冷光源协助下彻底止血。以两把纹式钳夹持正常皮肤侧皮下组织，向病变侧牵拉，再次明确可切除的病灶面积，以稍有张力为宜，美蓝标记。肿胀麻醉后沿标记线切除部分病变组织。彻底止血。将无破损彻底排气后的扩张器折叠置入剥离的腔隙内，平铺。将扩张器壶置于远离切口的病变一侧，在扩张囊深面放置负压引流管，以3-0/4-0可吸收线深层减张缝合，5-0吸收线真皮下切口减张缝合，6-0单丝尼龙线固定引流管，间断缝合皮肤。本组患者在病变组织边界外正常皮肤下埋植扩张器共17个，扩张器的形状均为长方形，大小为30～300 mL。切除面积为7.0 cm×2.0 cm～28.0 cm×11.0 cm。切除组织均送病理检查。

第二阶段为扩张器注水扩张。一般在术后第5天开始向扩张器注水，之后每周2次，每次注水量为扩张器额定容量的10%～20%，至患者主诉有胀痛感、触摸扩张器有一定张力时停止注水。埋植扩张器的切口10～14 d拆线。经3～8周注水扩张（平均为6周）后，根据注水量（每5 mL扩张皮肤面积1 cm2）及剩余病灶测量，估计扩张的皮肤面积能够满足病变组织切除后的创面修复时（适当超量注水），停止注水，注水量一般达额定总量的1～2倍。嘱患者休息2周（养皮）后进行二期手术。

第三阶段为全麻或局麻下病变切除、扩张器取出、扩张皮瓣转移修复术。沿病变边缘与正常皮肤交界处设计切口，美蓝标记。全麻或局麻下，采用＜7.0 mg/Kg利多卡因+1：20万～1：80万肾上腺素的生理盐水注射液肿胀麻醉术区。按标记切开皮肤、皮下组织，暴露并完整取出扩张器。自切口处将扩张皮瓣推进至病变区域，根据扩张皮瓣覆盖区域大小切除病变组织，彻底止血后适当调整皮瓣大小和转移方式，以尽可能使皮瓣松动、减小切口张力、覆盖创面为原则。用手术刀轻划包膜内面，以便于皮瓣与深层组织愈合并促进术后皮瓣下积液吸收。将扩张皮瓣转移覆盖固定于病变切除后的创面，3-0可吸收缝线固定包膜于切口边缘深筋膜组织上，以减小张力。查无出血，于皮瓣下方放置负压引流管，用4-0/5-0可吸收线真皮下减张缝合并准确对合皮缘，6-0单丝尼龙线固定引流管、间断缝合皮肤。术后给予换药2～3次，术后第10～14天拆线。

第四阶段为二期术后其他辅助治疗。拆线后1周左右，创面开始外用硅凝胶制剂或其他抗瘢痕制剂抑制瘢痕增生，至少达术后6个月。

2.3 随访及疗效评价

要求患者每3个月来院随访1次，全部患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。

3 结果

11例患者均全部完成治疗，一期及二期手术切口均Ⅰ期愈合，无切口皮缘及扩张皮瓣转移后坏死。1例因扩张器血肿中止治疗，二次手术完成治疗。

随访显示，术后3～6个月患者切口轻度红硬，切口瘢痕稍有增生；9～12个月切口变软变平，色泽接近正常肤色，患者满意。

4 典型病例

女性患儿，4岁。因“背部大面积黑色素沉着”入院。黑色素沉着面积10.0 cm×7.0 cm，边界清，表面粗糙不平，伴黑色毛发生长，表面无红肿、破溃。诊断为先天性背部黑痣。术后病理诊断为复合痣。于2013年2月18日在全麻下行“背部黑痣部分切除、背部扩张器植入术”。切除黑痣面积10.0 cm×5.0 cm，于背部黑痣两侧各放置200 mL扩张器1个，术中注水均为20 mL。术后第5天开始注水，间断注水5周，两个扩张器总注水量分别为360 mL和380 mL。于2013年04月01日在全麻下行“背部黑痣切除、扩张器取出、扩张皮瓣转移修复术”。完整切除黑痣，切口愈合良好，术后第10天拆线（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

5 讨论

先天性黑色素细胞痣为先天性非遗传性发育畸形，一般认为来源于外胚叶的神经嵴原始干细胞或痣母细胞。通常表现为直径大于1 cm的黑褐色至黑色稍隆起皮面的斑块，边界清楚整齐，色泽均匀，一般较后天性黑色素细胞痣大。按大小可分为巨型先天性黑色素细胞痣（简称巨痣）和非巨型先天性黑色素细胞痣。对于巨痣，Greeley认为位于躯干肢体的色素痣面积超过900 cm2，即可达到巨痣诊断标准[2]；对于特殊部位，如病灶覆盖了眼睑、耳廓、手等特殊部位，形成较大影响而修复较困难者，亦可称为巨痣[3]。对于大面积色素痣的定义，除了考虑绝对面积之外，也要考虑其部位。色素痣的特点是周边正常皮肤较富足，皮肤张力小，较松弛，离关节等重要功能部位相对较远，比如躯干部、臀部及大腿等。

体表大面积色素痣的手术治疗，主要有分次切除、中全厚植皮或游离皮瓣修复、多个扩张器联合皮肤扩张术、扩张器超容量快速扩张术等。分次切除能通过不断扩张切口周边正常皮肤，达到逐步缩小创面的目的，但两次手术间隔需要至少6～12个月，间隔时间内切口病变组织可加速生长，对于大面积色素痣需要很多次手术，治疗周期过长。植皮术及游离皮瓣移植术可在短期内起到覆盖大面积创面的效果，在修复特殊关节部位创面或无法利用周边正常皮肤进行扩张修复时发挥重要的作用。但大面积色素痣因周边正常皮肤较多，较松弛，采用植皮术及皮瓣移植法易造成受区皮肤质地、色泽、厚度与周围皮肤不一致及供区瘢痕，不是首选治疗方式。皮肤扩张利用了扩张皮瓣的优点，使术后皮肤的颜色、质地、厚度与周围正常皮肤更接近，同时又减少了对供区的损伤。然而，传统的皮肤扩张器埋置术后，周边的皮肤松弛，随着扩张器的进行，大面积的病变组织往往会蔓延覆盖至扩张器的应力区，造成无效扩张，在一定程度上降低了扩张皮瓣的利用率。另外，传统的扩张治疗周期较长，易出现各种并发症。洪帆等[4]尝试断层皮片切削法治疗大面积黑痣，该方法虽不会造成其他部位的副损伤，但是切削深度不易控制，过深导致愈合困难，瘢痕名下，过浅易复发。

由于大面积体表黑痣宜早期治疗，很多患者都是学龄期的儿童，依从性较差，顺利完成整个治疗周期多依赖于家长的细心呵护。因此，较长周期的治疗方案加重了家长负担。

常规皮肤扩张术的缺点包括较长的扩张周期、较高的并发症以及扩张皮瓣的低利用率[5]。因此，有必要增加扩张的效率及缩短扩张所需时间[6]。我们在常规皮肤扩张术的基础上，稍作改变，应用部分切除结合皮肤扩张术，快速治疗体表大面积色素痣，将分次切除与皮肤扩张术的优点结合在一起，明显缩短了治疗周期。其原理如下：①术中部分切除病变组织，将切口两侧正常皮肤向中间推进，在后期的扩张过程中，就可以充分动员远端的正常皮肤，增加有效的皮肤扩张面积；②部分切除色素痣缩小了病变面积，降低了正常皮肤的需要量，同时减少了无效扩张的面积；③切口经过减张缝合，切口周边皮肤张力较高，病变组织相对固定，不容易扩张蔓延至扩张器应力区；④分次切除后周边正常皮肤的张力刚开始是最大的，随着周边皮肤的延展，张力逐渐递减。传统的皮肤扩张术恰恰相反，刚开始周边正常皮肤所承受的张力最小，随着扩张器的不断膨胀，张力是逐渐递增的。将两者结合在一起，可以提供一种较恒定的持续性的较高的张力。在持续性机械力反复刺激下，表面皮肤不断扩张，四周邻近皮肤向扩张区域蠕变，表面皮肤细胞分裂增殖，同时，机械应力介导的细胞缺血缺氧反应，促进了毛细血管及多种细胞因子的释放[6]，相比任何一种单一的治疗方式更能够加速皮肤扩张。

扩张器外露是皮肤组织扩张术的常见并发症，王连召等[7]认为较长的切口容易造成扩张囊与切口间存在较广阔的薄弱区，扩张囊很容易移位到切口下，造成切口愈合不良，扩张器外露。应用部分切除结合皮肤扩张术，快速治疗体表大面积色素痣，促使周围正常皮肤承受较强的持续性机械力，这点是加速皮瓣快速扩张的主要因素之一，同时若切口处理不当，也会造成切口愈合不良、裂开等并发症出现。相比于传统较松弛的皮肤，采用此种术式埋置扩张器后，周边皮肤张力较高，若出现血肿，处理就相对紧急和复杂。因此，我们采用特殊的缝合技巧和精细的操作，防止此类并发症的出现。具体为：①3-0/4-0可吸收线皮下深层减张缝合，将远端的松动皮肤适当向中间推进并固定；5-0可吸收线真皮下1/3连带少量皮下组织缝合，使皮缘整齐闭合，使切口皮肤适度隆起；6-0单丝尼龙线间断缝合皮肤，避免皮缘内翻及过度外翻；②术中遵循微创原则，避免皮缘不必要的夹捏提拉；③将扩张器壶置于远离切口的病变一侧；④手术区域的充分肿胀和血管收缩，使得术野清晰、解剖层次分明，减少损伤血管的概率，从而使术后血肿发生的可能性减小[8]；⑤剥离层次准确，头皮及额部扩张器置入于帽状腱膜深面、骨膜表面；面颊部位于皮下组织深面、表浅肌肉腱膜系统（SMAs）层浅面；耳后位于耳后筋膜浅面；颈部位于颈阔肌的浅面；躯干和四肢位于深筋膜浅层，从而减少出血；⑥术中冷光源协助下彻底止血；⑦术后常规放置负压引流管1～3 d；⑧适度加压包扎，密切观察引流液量及颜色。

对于周边正常皮肤较多、皮肤较松弛、离关节等特殊部位相对较远的体表大面积色素痣，采用部分切除结合皮肤扩张术可明显加快皮肤扩张，缩短治疗周期，降低因扩张周期过长而出现一系列并发症的风险，同时减轻患者的经济和精神负担，值得推广。

[1]Chummun S,Addison P,Stewart KJ.The osmotic tissue expander: a 5-year experience[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(12): 2128-2132.

[2]Greeley PW,Middleton AG,Curtin JW.Incidence of malignancy in giant pigmented nevi[J].Plast Reconstr Surg,1965,36:26-37.

[3]Turkmen A,Isik D,Bekerecioglu M.Comparison of classification systems for congenital melanocytic nevi[J].Dermatol Surg,2010, 36(10):1554-1562.

[4]洪帆,黄岩,汪丽玲,等.断层皮片切削法在巨痣治疗中的应用[J].中国美容医学,2010,19(10):1417-1419.

[5]Huang X,Qu X,Li Q.Risk factors for complications of tissue expansion:a 20-year systematic review and meta-analysis[J]. Plast Reconstr Surg,2011,128(3):787-797.

[6]宋晓冬,吕长胜.皮肤扩张的组织形态学及相关细胞因子变化[J].组织工程与重建外科,2014,10(2):110-112.

[7]王连召,王化冰,李斌斌.小切口扩张器置入术在瘢痕修复中的应用探讨[J].中国医药,2011,6(6):744-746.

[8]刘志飞,乔群,王晓军,等.肿胀技术在皮肤软组织扩张术中的应用探讨[J].中国美容医学,2006,15(5):529-530.

Rapid Treatment of Large-sized Eexternal Nevus by Partial Nevus Excision Combined with Skin Expansion

CHEN Qiang,MA Jiguang,CHEN Guangyu,WANG Shujie,WANG Keming,WANG Chunhu,ZHAO Xiaohui,ZHANG Tiran,LIU Xinhai.
The 17th Department of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:LIU Xin-hai(E-mail:drlxh@126.com).

Objective To investigate the clinical application of partial nevus excision combined with skin expansion for rapid treatment of large-sized external nevus.Methods Eleven patients with large-sized external nevus were performed two stage rapid treatment of partial nevus excision combined with skin expansion.The nevus sizes varied from 7.0 cm×5.0 cm to 35.0 cm×22.0 cm.All the patients were followed up for 12 to 24 months to investigate the clinical efficacy.Results Ten patients completed the whole course of treatment successfully and were satisfied with the results.The minimum duration was 4 weeks,the maximum duration was 9 weeks,and the mean duration was 6 weeks.The main complication was hematoma, occurred in 1 case.Conclusion Partial nevus excision combined with skin expansion is a good method for rapid treatment of large-sized external nevus.

Skin expansion;Partial excision;Large-sized nevus

R622

A

1673－0364（2015）01－0041－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.013

2014年10月14日；

2014年11月19日）

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十七科。

刘新海（E-mail：drlxh@126.com）。