溶栓后PCI与pPCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果观察

陈湾湾，姚朱华，马梅，程立松，周馨，杜建平，庞志华

溶栓后PCI与pPCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果观察

陈湾湾1，2，姚朱华2，马梅3，程立松2，周馨2，杜建平2，庞志华2

目的探讨静脉溶栓后早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与直接PCI（pPCI）治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床效果及安全性的差异。方法选取发病12 h内的STEMI患者215例，根据先前是否接受注射用重组人尿激酶原静脉溶栓治疗，分为溶栓后早期PCI组（68例）和pPCI组（147例）。比较2组PCI治疗前后梗死相关血管（IRA）的即刻TIMI血流分级、术后校正的TIMI计帧数（CTFC）及TIMI心肌灌注分级（TMPG）；观察住院期间出血并发症、术后6个月时左心室功能及主要心脏不良事件（MACE）发生情况。结果2组基线数据无明显差异。溶栓后早期PCI组的术前TIMI血流2～3级比例明显高于pPCI组（77.9%vs 20.4%，P＜0.05）；PCI术后，2组TIMI血流2～3级者的比例无明显差异（P＞0.05）。早期PCI组TMPG3级的比例高于pPCI组（82.4%vs 68.7%，P＜0.05），术后CTFC低于pPCI组［（27.7±5.0）帧vs（32.6±7.1）帧，P＜0.05］，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值低于pPCI组［（225.8±108.3）U/L vs（283.4±110.6）U/L，P＜0.05］。2组患者住院期间出血并发症及MACE发生率、随访6个月时左心功能比较无明显差异（P＞0.05），但2组术后3、6个月的左室射血分数（LVEF）均高于术前，溶栓后早期PCI组术后1、3、6个月的左室舒张末期内径（LVEDd）低于术前（P＜0.05），pPCI组术后3、6个月的LVEDd低于术前（P＜0.05）。结论不能及时施行pPCI的STEMI患者，应用注射用重组人尿激酶原溶栓后早期PCI不增加出血及MACE发生风险，且在改善近期心功能方面的获益与pPCI相当，是一种安全有效的替代再灌注策略。

ST段抬高型心肌梗死；溶栓；注射用重组人尿激酶原；经皮冠脉介入治疗；主要心脏不良事件

早期有效的心肌血运重建是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的关键治疗措施，能显著改善患者的生存率及预后。直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（ⅠA级推荐）［1］，溶栓则是短时间内无法行pPCI的重要补充治疗手段，溶栓后是否应进行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仍存在争议［2］。近年来美国心脏协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）最新指南［3］中均指出，除了合并心源性休克、急性重症心力衰竭以及溶栓失败患者需紧急行转运介入检查/治疗外，同样建议血流动力学稳定及临床溶栓成功的患者早期（3～24 h）行冠状动脉造影检查（CAG，为ⅠA级推荐）。目前临床上对静脉溶栓后PCI和pPCI治疗两种方案的效果谁执优势尚无一致结论［4-5］。本研究旨在观察注射重组人尿激酶原（rhPro-UK）静脉溶栓后行早期PCI及pPCI治疗的有效性及安全性，以期为临床应用提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象入选2013年5月—2015年1月我院收治的STEMI确诊患者215例。纳入标准：符合STEMI诊断标准［6］；症状发作12 h以内；无静脉溶栓、PCI治疗禁忌。排除肿瘤、肝、肾和血管等严重器质性疾病者；排除有心脏手术史、非ST段抬高型心梗和慢性心功能不全者。对于发病12 h以内，无PCI禁忌证者给予pPCI治疗；预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于120 min、无溶栓禁忌证的患者则优先给予静脉溶栓治疗。按先前是否接受注射rhPro-UK（商品名普佑克）静脉溶栓分为溶栓后早期PCI组（68例）和pPCI组（147例）。入选患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案所有STEMI患者就诊后均立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，后以阿司匹林100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d口服维持；根据病情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类等药物。早期PCI组患者入院后应用普佑克（上海天士力药业有限公司）进行全剂量规范的溶栓治疗。对于90 min内临床溶栓再通失败者进行补救PCI，溶栓成功者于溶栓开始后3～24 h内进行CAG检查，根据患者CAG结果，对梗死相关血管（IRA）血流未达到TIMI3级，或达到TIMI3级但狭窄超过75%的患者行PCI治疗。pPCI组患者入院后完善术前检查后直接行急诊PCI治疗。早期PCI组于注射普佑克前，按照60 U/kg静脉注射肝素，后以500～750 U/h维持，监测部分凝血活酶时间（APTT）不超过正常值的1.5～2.0倍（50～75 s），静脉滴注肝素维持时间至少48 h，后改为低分子肝素0.4 mL，每12 h皮下注射1次，连续应用5～7 d；pPCI组在PCI过程中应用常规剂量肝素，维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班的应用由术者根据患者具体情况决定。

1.2.2 观察和评价指标详细记录2组患者的临床资料。由本院心内科心导管专业医师评定PCI前后IRA的TIMI血流分级，通过计算机辅助冠脉造影定量测量系统（QCA）测定病变处狭窄程度。通过TIMI血流分级、校正的TIMI血流计帧数（CTFC）和TIMI心肌灌注分级（TMPG）［7-8］评估介入治疗前后冠脉血流和心肌灌注情况。监测术后氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平及肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值。主要临床观察终点为住院期间出血并发症及主要心脏不良事件（MACE）发生情况，包括心源性死亡、非致命性再梗死、梗死后心绞痛、心律失常、新发或心力衰竭恶化及靶血管再次血运重建；次要终点为6个月随访期内MACE的发生率。按照TIMI出血标准评估住院期间出血情况。PCI术后随访6个月，记录患者左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）及MACE发生率。

1.3 统计学方法使用SPSS19.0软件进行统计分析。连续变量采用均数±标准差）表示，比较采用成组t检验。计数资料采用例（%）表示，分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料2组患者的年龄、性别、体质量、发病时间、吸烟史、既往病史、梗死部位、心率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、Killip分级等基本临床特征比较，差异均无统计学意义，见表1。

2.2 介入治疗相关参数溶栓后早期PCI组的发病至再灌注时间短于pPCI组（P＜0.05）。2组间IRA分布、血管病变支数差异无统计学意义。pPCI组有血栓征象的比例高于溶栓后早期PCI组（P＜0.05）。PCI术前，溶栓后早期PCI组IRA的TIMI血流分级2～3级者的比例明显高于pPCI组（P＜0.05）；PCI术后，2组的TIMI血流2～3级者的比例无明显差异（P＞0.05）。介入治疗后，溶栓后早期PCI组的TMPG为3级的比例明显高于pPCI组，术后CTFC亦低于pPCI组（P＜0.05）。2组无复流/慢血流的比例、支架植入数差异无统计学意义，溶栓后早期PCI组的替罗非班应用比例低于pPCI组（P＜0.05），见表2。

2.3 临床终点事件溶栓后早期PCI组和pPCI组术后6个月分别完成随访65例、141例。早期PCI

组住院期间发生死亡1例（死于心源性休克），TIMI轻度出血7例（包括牙龈出血1例、鼻出血1例、消化道出血2例及泌尿道出血3例）；pPCI组死亡5例（2例因梗死面积广泛死于心脏破裂，3例死于心源性休克），TIMI轻度出血17例（包括鼻出血1例、痰中带血4例、结膜出血1例、穿刺处皮下瘀血3例、泌尿道出血8例），2组均无颅内出血等中重度出血发生。2组MACE发生率比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

2.4 心功能指标溶栓后早期PCI组的CK-MB峰值较pPCI组低（P＜0.05），术后NT-proBNP水平比较差异无统计学意义，见表4。2组术前、术后1个月、3个月、6个月的LVEF、LVEDd比较无明显差异（P＞0.05），但2组术后3、6个月的LVEF均高于术前（P＜0.05）。溶栓后早期PCI组术后1、3、6个月的LVEDd低于术前，pPCI组术后3、6个月的LVEDd低于术前（均P＜0.05），见表5。

Tab.1Basic clinical data of patients between two groups表1 2组患者基线资料比较

Tab.2Angiographic characteristics between two groups表2 2组冠脉介入手术相关指标比

Tab.3Comparison of clinical endpoint events between two groups表3 2组临床终点事件比较例（%）

Tab.4Comparison of postoperative peak value of serum CK-MB and NT-proBNP between two groups表4 2组术后CK-MB峰值和NT-proBNP比较

Tab.5Comparison of postoperative cardiac function between two groups表5 2组术后心功能指标比较

3 讨论

STEMI治疗的最终目标是通过尽早实施的完全、持久、有效的心肌再灌注，减少梗死面积，改善临床预后。静脉溶栓和pPCI是目前最主要的再灌注治疗策略，能够改善心功能和远期预后，明显降低病死率［7］。pPCI无疑是当前最佳的心肌再灌注策略，其冠脉血流TIMI3级可达90%以上［5］。然而，由于pPCI受到导管室数量的限制及对设备、操作人员的要求较高，势必会导致治疗时间延误。统计资料表明，世界范围内有条件接受pPCI的STEMI患者不足20%，我国STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例更低［9］。本研究中pPCI组的门-球囊扩张时间为（85.2±32.7）min。与此相比，静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，应用仍很普遍，特别是新型溶栓药物的应用显著提高了溶栓的开通率和安全性，本研究结果显示普佑克的静脉溶栓开通率可达77.9%，轻度出血发生率为10.8%，无颅内出血等中重度出血发生。有研究证实，发病6～12 h内接受静脉溶栓治疗能够有效降低患者的死亡率［10］，但静脉溶栓治疗也存在明显的不足：出血并发症增加、再通率相对较低和再闭塞率较高，上述缺点对STEMI患者长期预后带来了不利影响。阿昔单抗联合瑞替普酶支架在急性心肌梗死患者中的疗效研究（CARESS-in-AMI）、急性心肌梗死患者溶栓治疗后常规球囊扩张和支架置入提高再灌注（TRANSFER-AMI）以及策略性心肌梗死后早期再灌注（STREAM）试验［10-12］等一系列大规模临床研究对溶栓后PCI的实施策略进行了探讨，一致认为STEMI患者溶栓后行早期PCI安全有效，但对溶栓后PCI的时机仍未确定。基于上述研究结果，国内外指南对溶栓后再灌注治疗的实施策略给出了具体建议，旨在进一步优化STEMI再灌注策略，使患者实现最大临床获益［1，6］。

STEMI患者能从溶栓后早期PCI中获益，主要表现在以下两方面：一是若溶栓治疗失败，可以立即进行补救PCI治疗；二是近期研究表明，溶栓后常规CAG和PCI的治疗效果优于因缺血症状再次发作而进行的介入治疗［7］。本研究中溶栓后早期PCI组的发病至再灌注时间明显短于pPCI组［（3.8±2.2）h vs（4.2±1.7）h］，说明溶栓后早期PCI即对患者进行了及时的再灌注治疗，有助于提高患者心肌灌注水平和IRA持续开通率，也避免了在溶栓药物未失效前进行PCI治疗所增加的出血风险。另外，心肌微循环灌注的改善是STEMI患者预后的重要预测因素。近期多项临床研究采用CTFC、TMPG作为终点事件，观察其对STEMI患者预后的影响，发现上述指标均为STEMI患者预后的重要预测因素［8，13］。本研究结果也显示，溶栓后早期PCI组术后CTFC要低于pPCI组，TMPG3级比例高于pPCI组，表明PCI即刻血流的更好改善可能与其MACE发生率相对pPCI组偏低有关。此外，本研究结果也显示，溶栓后早期PCI组的心功能并不亚于pPCI组，这一结果可能与早期PCI组患者在发病早期即恢复较为充分的心肌灌注有关。提示在STEMI再灌注治疗过程中，重视心外膜大血管血流恢复的同时，更要重视心肌微循环灌注，以获得最佳临床疗效。

有研究提示溶栓后早期PCI与pPCI对改善心功能的有效性相当，且不以增加出血风险为代价［7-8，14］。本研究显示溶栓后早期PCI组与pPCI组的临床终点事件发生率差异无统计学意义，与上述研究一致。本研究是国内较早比较注射用重组人尿激酶原溶栓后早期PCI治疗与pPCI的临床研究，对早期PCI在中国STEMI人群推广有重要的临床价值。但本研究是一个非随机对照研究，可能会因2组间患者基线不能完全匹配导致研究结果存在偏倚；其次，本研究样本量有限，临床事件发生率较低，可能不具备足够的检验效能以发现2组间差异。因此，今后仍需要更大样本量的多中心、随机、长期的临床研究来进一步比较这两种治疗策略在中国人群中的优劣［14］。

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（2015-08-10收稿 2015-09-07修回）

（本文编辑 闫娟）

Effect of PCI after thrombolysis and primary PCI on the treatment of acute ST elevation myocardial infarction

CHEN Wanwan1，2，YAO Zhuhua2，MA Mei3，CHENG Lisong2，ZHOU Xin2，DU Jianping2，PANG Zhihua21 Postgraduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Union Medicine Center，Department of Cardiology；3 Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital

ObjectiveTo investigate the differences in clinical efficacy and safety between thrombolysis followed PCI（percutaneous coronary intervention）and primary PCI in patients with acute STEMI（ST elevation myocardial infarction）. MethodsA total of 215 STEMI patients who visit our clinic within 12 h since onset of their symptoms from May 2013 to January 2015 were enrolled.All eligible patients were divided into Early PCI group（n=68）and pPCI group（n=147）based on whether or not they received injection of recombinant human prourokinase thrombolytic therapy before their visit.Immediate TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）flow grade of infarct-related artery（IRA）before and after PCI treatment，postoperative CTFC（Corrected TIMI Frame Count）and TMPG（TIMI myocardial perfusion grade）were compared between these two groups.The incidence of bleeding during hospital stay，left ventricular function at 6 month after intervention and major adverse cardiac events（MACE）were all observed.RusultsThere is no obvious difference between the baseline of two groups.Before PCI，the proportion of TIMI grade 2-3 was higher in Early PCI group（77.9%vs 20.4%，P＜0.05）than that in pPCI group；but there was no significant difference in the proportion of TIMI grade 2-3 between these two groups after PCI（P＞0.05）.CTFC and peak value of serum CK-MB were lower［（27.7±5.0）vs（32.6±7.1），P＜0.05；（225.8±108.3）U/L vs（283.4±110.6）U/L，P＜0.05］and rate of TMPG 3 is higher（82.4%vs 68.7%，P＜0.05）in Early PCI group than those in pPCI group.No significant difference was found in the incidence of bleeding and MACE during hospital stay and Left ventricular function at 6 months after operation between these two groups.By contrast，LVEFs were higher while LVEDds（LVED diameter）were lower after 3 and 6 months of the intervention compared to those before intervention in both groups（P＜0.05）.ConclusionIt is a safe and effective reperfusion strategy for STEMI patients to receive rhPro-UK thrombolytic therapy followed early PCI as an alternative way to those who failed to receive pPCI on time.It didn′t increase the occurrence of bleeding complications and MACE，and at the same time it presented the same benefit in improving recent cardiac function

ST-segment elevation myocardial infarction；thrombolysis；recombinant human prourokinase；percutaneous coronary intervention；major adverse cardiac events

R541.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.022

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市人民医院心内科；3天津中医药研究院附属医院

陈湾湾（1989），女，硕士在读，主要从事心血管病的诊疗与临床研究

as pPCI did.