脐缘三孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的对比研究

刘袁君，朱 宇，王春华，王 敏，冉恩容，戴 毅

(遂宁市中心医院，四川 遂宁，629000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，术者常采用经腹壁“四孔法”或“三孔法”完成手术。经脐单孔LC 也在部分地区得以开展，但因其手术器械花费大、手术难度高，而未得到广泛应用。遂宁市中心医院消化中心三病区(肝胆外科)采用普通腹腔镜器械行经脐缘三孔LC 取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014 年9 月至2015 年5 月胆囊结石合并慢性胆囊炎择期手术的患者96 例，随机分为两组，每组48 例，分别行脐缘三孔与传统三孔LC。两组患者的性别、年龄、体重指数、病程差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。术前我们常规向患者及家属交代了手术相关风险，包括术中可能中转为传统腹腔镜手术甚至开腹手术的可能等，患者及家属表示理解并签署知情同意书。

表1 两组一般资料的比较(¯±s)

表1 两组一般资料的比较(¯±s)

1.2 手术方法采用气管插管静吸复合麻醉，患者取仰卧位，头高脚低、左侧倾斜，气腹压力维持在10 ～12 mmHg;主刀、第一助手均位于患者左侧。脐缘三孔:以脐为中心，沿脐缘皮肤皱褶线画圆，自12 点钟或6 点钟方向弧行切开皮肤1 cm，穿刺10 mm Trocar，进镜观察腹腔内情况，决定行脐缘三孔LC 后于脐缘3 点钟方向穿刺10 mm Trocar 为主操作孔，脐缘9 点钟方向穿刺5 mm Trocar 为副操作孔。副操作孔插入胆囊抓钳，主操作孔插入电钩或超声刀进行操作。首先确认“三管一壶腹”，切开胆囊三角区前、后被覆筋膜，游离胆囊管、胆囊动脉，分别用Hem-o-lok 夹夹闭，切除胆囊，胆囊标本经主操作孔取出，手术切口缝合后用无菌敷料覆盖。传统三孔:分别于脐缘及剑突下腹壁穿刺10 mm Trocar，右侧腋前线肋缘下腹壁穿刺5 mm Trocar，切除的胆囊标本经剑突下10 mm 切口取出，手术切口缝合后用无菌敷料覆盖。术后观察期间保持敷料清洁、干燥。

1.3 观测指标根据Prince-Henry 评分法［1］比较术后24 h切口疼痛程度，分5 级(0 ～4 分):其中0 分为咳嗽时无疼痛;1 分为咳嗽时有疼痛;2 分为深呼吸时疼痛，安静时不痛;3 分为静息时轻微疼痛，可忍受;4 分为静息时剧烈疼痛，难以忍受。分别比较两组手术切口疼痛程度、止痛剂使用情况。术后腹壁美容效果及满意度问卷有美容效果极差、非常不满意到美容效果极好、非常满意5 级评分［2-3］，美容效果极差、非常不满意为1 分，美容效果差、不满意为2 分，一般或不能肯定为3 分，美容效果好、满意为4 分，美容效果极好、非常满意为5 分。由非手术者观测患者术后切口疼痛程度、美容效果、患者满意度，并统计手术时间、出血量、止痛剂使用情况、住院时间、并发症等。

1.4 统计学处理所得数据采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

脐缘三孔组2 例因严重粘连、胆囊三角区显露困难改为传统三孔法完成，两组均无中转开腹，术后均无严重手术并发症发生。与传统三孔组相比，脐缘三孔组手术时间长、术后切口疼痛程度轻、止痛剂镇痛次数少、术后住院时间短(P ＜0.05);患者切口均愈合良好，脐缘三孔组切口美容效果更好，且患者满意度更高(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标的比较(¯x±s)

3 讨 论

随着科学技术的不断进步，外科医师腹腔镜操作水平的不断提高，LC 已由经腹壁“传统四孔法”逐渐转变为“传统三孔法”，甚至“单孔法”，经脐单孔法LC 较前者更能让患者及家属满意［4］。然而，经脐单孔LC 的顺利开展要求较高，不但需要配备专门的器械及设备，而且要求外科医师渡过一定的学习曲线［5］。遂宁市中心医院消化中心三病区(肝胆外科)采用普通腹腔镜器械行经脐缘三孔法LC，取得了良好的临床疗效。在此基础上，我们采用普通腹腔镜手术器械分别行脐缘三孔与传统三孔LC，结果显示脐缘三孔LC 较传统三孔LC 操作难度加大，手术时间相对延长;两组手术并发症无明显差别，表明脐缘三孔法并未因手术难度增加导致手术并发症增加;同时我们发现与传统三孔LC 相比，脐缘三孔LC 在术后切口疼痛程度、住院时间、美容效果及患者满意度方面显示了较明显的优势，这主要是因为将腹壁上多个穿刺孔道汇集于脐缘，减少了对腹壁的多处损伤，减轻了术后疼痛及多点穿刺带来的副损伤，术后康复快;更重要的是脐周切口隐蔽，手术疤痕被皱襞遮盖，不易察觉，更符合美学要求，患者满意度更高。因此，我们认为脐缘三孔法LC 较传统三孔法LC 能为患者带来更大的受益。

脐缘三孔LC 给患者带来更大受益的同时，给外科医师也带来了挑战。采用普通腹腔镜器械行脐缘三孔LC，与大多数经自然腔道内镜技术一样，具有一定的缺点［6］。首先，视野的深洞效应为靶器官的暴露带来了困难，因此对持镜者提出了更高要求，术中应注意调整进镜的深度与角度;此外，由于操作孔很接近，器械之间有时相互干扰，一定程度上增加了手术难度［7］。术中可能会遇到诸多难题，我们体会:(1)脐缘三孔LC 的三角区显露较传统三孔LC困难，术中主操作孔与副操作孔的应用并非绝对，根据术区显露情况，左右手可交换器械进行精细操作，要充分发挥左手的能动性，必要时由右手帮助暴露术区，左手主动分离需要解剖的组织。这就要求外科腹腔镜医师能够掌控好双手的灵活性。(2)两种术式处理胆囊三角区时首先均应辨认胆囊三角区三管交界部及胆囊壶腹位置，游离胆囊前、后三角区腹膜。应灵活处理胆囊管与胆囊动脉的先后顺序，在便于手术操作的前提下，可任意选择处理顺序，必要时也可一并处理。在胆囊三角区结构层次不清时，必须遵循钝性分离的原则，以避免重要胆道、血管的损伤，其中采用腹腔镜吸引器头钝性分离法可获得满意效果［8］。脐缘三孔LC 术中剥离胆囊时原则上应顺行操作，自胆囊颈左侧向胆囊底右侧分离是较好的路径;当“胆囊管”已分出但难以与胆总管鉴别时，可采用逆行或顺逆结合法剥离，以避免胆道损伤。(3)LC 术中应放宽放置腹腔引流管的指征，对于较为复杂的LC，不论脐缘三孔法或传统三孔法均应常规放置引流管。而脐缘三孔法LC 放置腹腔引流管相对困难，经主操作孔10 mm Trocar 放置腹腔引流管较容易。(4)胆囊严重充血水肿、胆囊萎缩、胆囊三角区严重粘连，或术中出血难以控制、疑有胆管损伤，采取脐缘三孔法操作极为困难时，应及时改为传统三孔或四孔法操作，甚至中转开腹，以规避手术相关风险。

脐缘三孔法LC 较传统三孔法手术时间稍长、难度较高，但术后切口疼痛轻、住院时间短、美容效果好、患者满意度高，可为患者带来更大的受益。因此，可供腹腔镜手术经验丰富的医师选择。

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