宫腔镜与腹腔镜切除术对子宫壁间肌瘤患者围手术期临床指标及妊娠结局的影响

徐 琴，王志毅，吴 晶

(宜宾市第一人民医院，四川 宜宾，644000)

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是妇科常见的良性肿瘤之一，好发于30 ～50 岁女性［1］。子宫肌瘤临床治疗以外科手术为主，近年随着女性生育年龄的延迟，以往全子宫切除术无法实现患者保留生育功能的要求［2］，因此妇科微创内镜手术开始在子宫肌瘤的临床治疗中得到广泛应用。腹腔镜与宫腔镜是目前治疗子宫肌瘤主要的微创术式，均适于子宫壁间肌瘤患者［3］，但国内外两种腔镜切除术治疗子宫肌瘤效果的报道较少。本研究选取近期收治的150例子宫壁间肌瘤患者，分别行腹腔镜切除术与宫腔镜切除术;对比两组患者围手术期临床指标、术后肌层愈合率、术后复发率、首次妊娠距手术时间、术后妊娠率及新生儿出生体重等，探讨两种腔镜切除术对子宫壁间肌瘤患者围手术期临床指标及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013 年2 月至2014 年2 月我院收治的子宫壁间肌瘤患者150 例，采用随机数字表法分为A 组与B 组，每组75 例。A 组患者21 ～34 岁，平均(25.10±3.34)岁;肌瘤直径23 ～60 mm，平均(33.72±7.47)mm，肌瘤切除数量平均(1.68±0.55)枚。B 组患者20 ～35 岁，平均(25.32±3.40)岁;肌瘤直径25 ～63 mm，平均(33.81±7.51)mm，肌瘤切除数量平均(1.74±0.58)枚。两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。纳入标准:根据临床症状体征、妇科检查及彩超确诊子宫壁间肌瘤;符合2010年国际妇产科联盟(FIGO)分型2 ～5 型［4］;肌瘤数量≤3枚;有生育要求。排除标准:合并盆腔疾病;合并其他不孕因素;恶性肿瘤;严重心脑肝肾功能障碍。

1.2 手术方法入选患者均于月经干净后5 d 施术，手术设备采用美国Stryker 公司被动式连续灌流宫腔电切镜。A组患者采用腹腔镜切除术，即首先于肌瘤、肌壁交界区域注射10%垂体后叶素10 ～20 ml，依次切开肌瘤被覆浆膜、肌层，较小肌瘤钳夹并钝性剥出，较大肌瘤则以旋切器切取，再用1 号可吸收线连续缝合深肌层及浆肌层。B 组患者采用宫腔镜切除术治疗，在B 超引导下用针状电极依次切开肌瘤被覆黏膜、肌层;宫颈注射缩宫素后待肌瘤向宫腔突起，再用宫腔镜环状分离肌瘤周围黏膜、肌层，较小肌瘤以卵圆钳夹取并钝性剥出，较大肌瘤则对称交替切除;两组手术均由同一组医护人员完成。

1.3 观察指标手术时间;术中出血量;血红蛋白降低量，即手术前后血红蛋白差值;中转开腹例数;术后月经改善例数，以术后月经恢复正常判定为月经改善;术后肌层愈合情况:术后随访3、6 及12 个月，记录患者术后肌层愈合例数，以彩超提示子宫肌层回声均匀，且无线样回声判定为肌层愈合［5］;术后复发情况:术后随访6 个月，记录患者复发例数，以超声术后3 个月未见而术后6 个月可见肌瘤判定为复发［5］;首次妊娠距手术时间;术后妊娠例数;新生儿体重。

1.4 统计学处理本研究数据录入、逻辑纠错及查重选择EpiData 3.03 软件，数据分析选择SPSS 19.0 软件。计量资料以(均数±标准差)表示，采用t 检验;计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期临床指标B 组患者手术时间、术中出血量及血红蛋白降低量均显著优于A 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组患者中转开腹率、术后月经改善率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 术后肌层愈合率B 组患者术后3 个月、6 个月肌层愈合率均高于A 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者术后12 个月肌层愈合率差异无统计学意义(P ＞0.05);见表2。

2.3 术后复发率A、B 两组患者术后复发率分别为10.67%(8/75)与8.00%(6/75)，差异无统计学意义(χ2=0.32，P=0.58)。

2.4 妊娠结局B 组患者首次妊娠距手术时间显著短于A 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者术后妊娠率与新生儿出生体重差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表1 两组患者围手术期临床指标的比较(¯±s)

表1 两组患者围手术期临床指标的比较(¯±s)

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表2 两组患者术后肌层愈合率的比较［n(%)］

表3 两组患者妊娠结局的比较（±s)

表3 两组患者妊娠结局的比较（±s)

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3 讨 论

近年，随着妇科腔镜技术的发展成熟及术者操作水平的提高，腔镜手术已成为子宫肌瘤切除的首选治疗方法［6］。相较传统开腹手术，子宫肌瘤腔镜切除术具有微创、美观、脏器及内分泌功能影响小等优势［7-8］。壁间肌瘤是指肌瘤内凸向宫腔外凸向浆膜但均不超过其直径50%的子宫肌瘤类型［9］;国内外缺乏不同腔镜治疗子宫壁间肌瘤效果的临床比较研究，对于选择何种内镜手术作为临床首选仍存在较大争议。

本研究中，宫腔镜组患者手术时间、术中出血量、血红蛋白降低量、术后3 个月与6 个月肌层愈合率及首次妊娠距手术时间均优于腹腔镜组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，提示宫腔镜切除子宫壁间肌瘤具有操作简便、术中创伤小及术后康复快等优势，其中宫腔镜切除术手术时间更短，可能与其术中无需缝合有关［10］。因手术均由同一组医护人员完成，因此可基本排除术者操作及缝合技术因素的影响，同时相较于腹腔镜手术，宫腔镜切除术因未做腹壁及子宫切口［11］，患者创伤明显减少，有助于减少术中出血量及围手术期血红蛋白降低程度。两组患者中转开腹率、术后月经改善率差异无统计学意义(P ＞0.05)，且月经改善率均＞90%，显示腹腔镜与宫腔镜均可作为有效安全的子宫壁间肌瘤切除术。两组患者术后12 个月肌层愈合率差异无统计学意义(P ＞0.05)，且均接近100%，因此临床应建议行宫腔镜切除术患者术后避孕时间＞6 个月，而行腹腔镜切除术患者则应于术后1 年以上怀孕，从而有效降低妊娠子宫破裂的风险。两组患者术后复发率差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明两种微创切除术均可有效清除子宫壁间肌瘤，避免远期复发。两组患者术后妊娠率、新生儿出生体重差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明子宫壁间肌瘤患者行两种腔镜切除术妊娠结局接近，且保留生育功能均较为可靠。已有研究显示，4%～5%的子宫肌瘤患者合并不孕，而行肌瘤剔除有助于提高自然受孕率［12］。相较于腹腔镜肌瘤切除术，宫腔镜肌瘤切除术因子宫、腹部均无切口，对子宫创伤更小，有助于保持浆膜层完整性，降低术后盆腔粘连发生率，对于促进术后妊娠具有重要意义。本研究中，两组患者术后妊娠率差异无统计学意义，笔者认为可能与入选样本量小有关。术后是否出现妊娠期子宫破裂是评价肌瘤切除术安全性的主要指标［13］，术中有无子宫壁穿透操作被认为是影响术后自然分娩安全的唯一影响因素［14］。因此在腔镜切除过程中应严格选择合适的能量器械，提高缝合牢固程度，以降低术后并发症、妊娠晚期子宫破裂发生风险。对于肌瘤直径＞1 cm的患者可先行达菲林预处理，缩小肿瘤体积后再行切除。

笔者根据多年临床经验，认为在宫腔镜手术操作过程中应注意以下几点:(1)加强术中B 超监护，术中超声除对肌瘤切割方向具有指导作用外，还能在切割肌瘤尤其体积较大肌瘤时明确肌瘤残余情况，同时有助于监视切割部位子宫壁厚度变化，防止子宫穿孔。(2)宫腔镜手术中因对子宫肌层破坏较明显，因此术中需较大膨宫压力方可获得较佳的手术视野，这可能增加经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the grostate，TURP)综合征的发生风险;而为预防TURP 的发生，术者需对子宫行低压灌流，保证膨宫压力＜100 mmHg;对于较大子宫壁间肌瘤切除困难的患者，需及时中转开腹。麻醉医师应密切监测患者术中血钠水平，如较术前下降超过15 mmol/L 则需提高警惕。

综上所述，相对于腹腔镜切除术，宫腔镜切除术治疗子宫壁间肌瘤可有效缩短手术时间，减轻术中创伤，加快术后康复进程，更适于有生育要求的患者。

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