腹腔镜与经阴道宫颈肌瘤切除术的临床疗效对比分析

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，多由机体内分泌失调导致机体内雌激素大量分泌，刺激子宫平滑肌组织异常增生，从而形成囊性肿物［1］。子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤的首选方案［2］。宫颈肌瘤是较为特殊的类型，由于其生长位置较低，且紧邻膀胱、输尿管、子宫血管等重要脏器，手术治疗难度较大。经阴道子宫肌瘤切除术(vaginal myomectomy，VM)与腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)是目前常用的子宫肌瘤切除术式［3-4］。为探讨上述两种术式治疗宫颈肌瘤的有效性与安全性，本研究采取对照研究的方法，分别为宫颈肌瘤患者施行VM 与LM，并比较患者术中指标、术后指标及并发症，以期为临床术式选择提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013 年4 月至2015 年4 月我院收治的宫颈肌瘤患者共100 例为研究对象，入组患者均经B 超检查明确诊断。纳入标准:(1)具有明确的手术指征;(2)要求保留生育功能或保留子宫。排除标准:(1)生殖道恶性肿瘤;(2)子宫内膜病变。按随机数字表法将入组患者分为LM 组与VM 组。LM 组50 例，患者22 ～48 岁，平均(33.8±4.6)岁;单发肌瘤32 例，多发18 例。VM 组50 例，患者25～49 岁，平均(34.2±5.1)岁;单发肌瘤34 例，多发16 例。两组患者年龄、肌瘤类型等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 LM 组 患者取膀胱截石位，头低臀高。建立CO2气腹，压力维持在13 ～14 mmHg。置入10 mm 腹腔镜，分别于左右侧麦氏点与脐孔连线中点处穿刺直径10 mm、5 mm Trocar。用电凝钩纵行切开肌瘤表面浆肌层，并沿假包膜剥离肌瘤，大部分肌瘤剥离后，插入旋切器，粉碎肌瘤，经套管取出。可吸收线连续缝合浆肌层，关闭残腔。位于子宫后壁的肌瘤，可应用举宫器充分暴露术野后再行切除。子宫肌瘤较大且无生育要求的患者，可行双侧子宫动脉结扎，以减少术中出血。切除肌瘤后，冲洗腹腔，排空腹腔气体，缝合切口。

1.2.2 VM 组 患者取膀胱截石位，根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口，分离膀胱和(或)直肠筋膜，进入腹腔并探查子宫肌瘤情况，于肌瘤周围注射缩宫素，切开子宫肌瘤包膜，钝性分离肌瘤并将瘤体楔形切开，将瘤体分块经阴道取出，依次缝合瘤腔、子宫浆肌层、阴道黏膜及腹膜切口，常规放置阴道引流。

1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、肌瘤数量、肌瘤最大直径、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0 统计软件，计数资料以百分数(%)表示，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

VM 组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用明显少于LM 组，两组相比差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者肌瘤数量及肌瘤最大直径差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。LM 组仅1 例患者术后出现皮下气肿，未经处理3 d 后症状自行消失。两组患者均未发生严重并发症。

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，常见于30 ～50 岁妇女。流行病学调查研究显示，未绝经妇女的子宫肌瘤发病率约为20%，但因多数子宫肌瘤生长位置隐蔽、肌瘤体积小、临床表现不明显，因此其真实的发病率远高于临床统计数据［5-6］。外科手术是治疗子宫肌瘤的主要方法，对于有保留子宫及保留生育能力要求的患者而言，子宫肌瘤切除术是首选方式。传统开腹全子宫切除术及经腹子宫肌瘤切除术由于具有手术创伤大、术中肠道干扰多、术后并发症多、术后瘢痕大、恢复时间长等弊端，而逐渐被微创手术所取代［7］。

腹腔镜切除术与经阴道切除术治疗宫颈肌瘤均有较多报道。腹腔镜手术具有治疗与诊断的双重作用，日益受到人们的关注，并被广泛应用于妇科疾病的临床治疗，如卵巢囊肿、输卵管妊娠、子宫内膜异位症、全子宫切除及子宫肌瘤等［8-11］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗宫颈肌瘤创伤小、切口愈合快;术中以电凝、电切为主，止血彻底，出血量少，组织损伤小;术野相对封闭，可避免腹腔长时间暴露，保持内环境的稳定;减少了手套、器械、纱布等物质对腹腔脏器的刺激，在一定程度上避免了术后粘连的发生;术后康复快、并发症少，极大减轻了术后护理难度，缩短了住院时间，提高了患者治疗的依从性［12-13］。但对于直径较大的宫颈肌瘤而言，行腹腔镜手术需逐步分割瘤体;此外，镜下进行瘤床缝合较为困难;其次，肌瘤位置较为特殊时，电凝止血大大增加了周围组织的损伤风险。因此，多数学者认为腹腔镜手术仅适于直径较小的宫颈肌瘤，而直径较大的宫颈肌瘤仍推荐选择传统开腹手术。经阴道切除术是近年新兴的微创技术，手术时上推直肠及膀胱，同时下拉宫颈，且所切除的肌瘤经阴道取出，具有创面暴露完全、缝合操作方便等优点［14］。采用经阴道切除术可有效弥补腹腔镜手术术野暴露不完全、缝合困难及肌瘤取出困难等缺陷。本研究结果显示，两组患者肌瘤数量、肌瘤最大直径相比差异均无统计学意义(P ＞0.05)，提示采用VM、LM 均可达到相似的宫颈肌瘤切除效果;而与LM 组相比，VM组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用明显减少，组间相比差异有统计学意义(P ＜0.05)，与王金娟等［15］的研究结果一致，提示采用VM 治疗宫颈肌瘤更具有微创性。

虽然VM 具有明显的优势与良好的临床疗效，但其临床应用也存在一定局限性。在手术方式的选择方面，应结合实际情况综合考虑。对于未婚、未生育、合并盆腔粘连、阴道紧深及子宫位置较高的患者，应首选LM 治疗;而已生育、未合并盆腔粘连、阴道松弛、子宫活动性好的患者，则建议选择VM。此外，肌瘤大小也是决定术式选择的关键因素。由于阴道空间较为狭窄，术野局限，病变部位往往暴露不全，因此肌瘤直径≥12 cm 的患者，不适于VM。对于肌瘤过大的患者者建议采用腹式子宫肌瘤切除术。完善术前妇科检查及盆腔B 超检查十分重要，通过分析肌瘤位置、大小、数量，盆腔粘连情况，子宫活动度，阴道松紧度等综合情况，可为术式选择提供可靠依据，从而获得最佳治疗效果。

综上所述，LM 与VM 治疗宫颈肌瘤均安全、可行，且VM 较LM 更具微创意义。但由于本研究样本量较少，研究结果存在一定局限性，仍需多中心、大样本随机对照研究的进一步证实。

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