早期宫颈残端癌腹腔镜与开腹手术应用举宫杯的临床比较分析 ＊

夏百荣，刘天伯，陈 虹，娄 阁

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨，150081)

宫颈癌是世界范围内女性第三大常见癌症，其致死性排第四位［1］。在中国，宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤［2］。宫颈癌根治术包括广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，是治疗早期宫颈癌的主要方法［3］。然而，20 世纪国外学者Canis 等［4］首次报道了腹腔镜广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术用于治疗早期宫颈癌，取得了有效的根治效果，因其具有手术切口小、术中出血少、术后康复快、住院时间短等优势，近年得到广泛应用。国内外多项研究表明，其具有与开腹手术相同的可行性与安全性，术后明显提高了患者的生存质量，具有较高的临床应用价值［5-8］。随着患者对术后生活质量的重视，在宫颈正常的前提下因子宫良性疾病而需切除子宫的年轻患者，越来越多地选择保留宫颈的子宫次全切除术［9］。因此，部分患者多年后有发展成宫颈残端癌的可能，间隔时间约为17.6 年。宫颈残端癌占整个宫颈癌的3%～9%［10］，然而，由于失去了子宫，解剖结构的改变增加了手术难度，从而也增加了发生术后并发症的可能。但腹腔镜技术的不断提高为治疗宫颈残端癌提供了可能。然而，腹腔镜治疗宫颈残端癌国外仅为个案报道，国内尚未见报道。本研究试图探索腹腔镜手术治疗宫颈残端癌的可行性及临床应用价值，以及举宫杯应用于宫颈残端癌手术中的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾分析2010 年9 月至2013 年12 月哈尔滨医科大学附属肿瘤医院妇科收治的67 例宫颈残端癌患者的临床资料。患者均多年前因子宫良性疾病行子宫次全切除术，来我院治疗前未接受化疗、放疗及免疫治疗，将其随机分为腹腔镜组(n=32)与开腹组(n=35)，分别行腹腔镜其开腹宫颈癌根治术。患者27 ～70 岁，中位年龄41 岁。手术均由有经验的妇瘤科医生合作完成。两组患者术前均经宫颈组织活检，病理学确定为宫颈残端癌，其中包括鳞癌45例，腺癌22 例。根据国际妇科联盟(FIGO)2009 年分期标准［11］，分期为ⅠA～ⅡA期，其中Ⅰ期36 例，Ⅱ期31 例。肿瘤直径＜4 cm 43 例，≥4 cm 24 例。

1.2 手术方法开腹组:患者全身麻醉后接受根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+宫旁切除+部分阴道切除术［12-13］。腹腔镜组:全身麻醉后患者取膀胱截石位、头低臀高。常规建立人工气腹，穿刺气腹，充入二氧化碳，建立气腹后检查盆腔、腹腔情况，行腹腔镜根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+宫旁切除+部分阴道切除术。取出腹腔镜，进行切口创面无菌处理。年轻患者，经与家属及患者沟通后选择保留左侧或双侧卵巢。两组术后均留置导尿管，并跟踪随访术后情况。将举宫杆插入残端宫颈口，上端顶住残端宫颈封闭端，力量适度，上举宫杯撑起宫颈阴道穹隆部(图1)，使残端宫颈封闭端、宫颈外口及穹隆形成三个支点。在腹腔镜操作过程中，可根据操作方向调整举宫杯的方向。传统开腹手术采用的阴道填纱仅能起到支撑起宫颈阴道穹隆的作用，由于失去了子宫正常结构，且为二次手术，宫旁纤维结缔组织增生，难以分离组织。而应用举宫杯后，随着举宫杯的摆动，一些自然间隙可变薄，利于术中分离，减少了周围脏器的损伤几率。

图1 举宫杯应用于残端宫颈的腹腔镜手术操作

1.3 观察指标与随访观察两组患者临床病理资料(年龄、分期、病理类型、肿瘤大小、分化、宫旁、淋巴结、脉管浸润、肌层浸润)，术中情况(手术时间、出血量、输血情况、淋巴结切除数量)，术后情况(术后排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症情况、复发)。同时采用癌症功能总体评价量表(functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G)［14］于术后3 个月、6 个月、1 年对两组患者进行随访，共27 个问题，包括生理状况、社会及家庭状况、情感状况及功能状况四部分，每个问题有5 个答案，根据程度不同，设分数为0 ～4分，以自评量表形式对患者远期生存质量进行对比评价。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2及Fisher 检验。其中P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床病理资料的比较两组患者年龄、分期、病理类型、分化、肿瘤大小、肌层浸润、淋巴脉管浸润、宫旁浸润及淋巴结转移差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者术中情况的比较腹腔镜组手术时间、术中出血量、输血率优于开腹组(P ＜0.05)。两组术中清除淋巴结数量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后情况的比较手术均顺利完成，且达到手术范围要求，术后接受抗炎、对症治疗，严密随访。腹腔镜组术后第1 天可下床活动，开腹组术后第1 天晚上或第2 天早下床活动。两组相比，腹腔镜组术后排气时间、术后发热、住院总时间均优于开腹组，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组术后留置尿管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。腹腔镜组总住院费用高于开腹组(P ＜0.05)。开腹组术后4 例(11.4%)患者出现切口延期愈合，而腹腔镜组腹腔穿刺口均一期愈合。见表3。两组术后并发症如淋巴潴留囊肿、输尿管损伤、下肢静脉血栓差异无统计学意义(P ＞0.05);术后复发差异无统计学意义，且腹腔镜组无一例切口复发。

2.4 术后随访结果65 例患者均于术后3 个月、6个月及1 年接受随访，腹腔镜组FACT-G 得分均高于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表1 两组患者临床病理资料的比较(±s)

表1 两组患者临床病理资料的比较(±s)

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续表1

表2 两组患者手术情况的比较(¯±s)

表2 两组患者手术情况的比较(¯±s)

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表3 两组患者术后情况的比较（±s)

表3 两组患者术后情况的比较（±s)

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表4 两组患者术后FACT-G 评分的比较(¯±s)

表4 两组患者术后FACT-G 评分的比较(¯±s)

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3 讨 论

本文首次探讨了腹腔镜应用于宫颈残端癌的治疗，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗宫颈残端癌具有手术时间短、术中出血少、术后康复快、住院时间短、不增加术后并发症等优点，这在国内为首次报道。同时，探讨了举宫杯应用于宫颈残端癌的优点，为今后广泛开展腹腔镜治疗宫颈残端癌提供了理论依据。

至今，国内外开展了大规模关于腹腔镜治疗宫颈癌的研究，均证明了腹腔镜手术的可行性及具有的优势、应用前景［15-16］。腹腔镜术中可清晰地观察腹腔，有效剥离、切除病变部位及止血、淋巴结清扫，可有效减少对腹腔内的干扰，减轻术后患者的疼痛，尽快恢复胃肠道功能，大大降低了术后尿潴留、膀胱损伤、淋巴囊肿、切口感染等并发症发生率。然而，仅有个别的病例报道腹腔镜应用于宫颈残端癌的治疗。由于初次手术失去了子宫，使盆腔解剖结构发生改变，同时盆腔粘连及宫旁纤维结缔组织增生，使得辨别组织间隙成为一大挑战，尤其分离膀胱、直肠间隙时易出血，术后并发症明显增多。因此，我们对腹腔镜应于宫颈残端癌治疗的这一想法始终望而却步。然而，国外研究证明，腹腔镜下治疗宫颈残端癌可减少术中出血，且术后康复快［17-18］。

随着腹腔镜设备、技术的不断完善与改进，腹腔镜手术视野开阔，解剖层次清晰，且具有放大作用，可仔细辨别较大的血管及盆腔神经，使得盆腔植物神经得到保留，从而使患者术后生存质量明显提高［19］。腹腔镜目镜有随焦距远近而放大视野的作用，更利于残端宫颈癌广泛性宫颈切除的操作，同时超声刀及电凝刀的使用减少了术中出血，利于术中保留盆腔内脏神经丛，彻底清扫淋巴脂肪组织。腹腔镜手术已是目前改善妇科恶性肿瘤患者术后生活质量的重要方法［20］。因此，我们也进行了探索，发现腹腔镜手术治疗宫颈残端癌具有明显优势，术后并发症、复发及疗效方面与开腹手术相比差异无统计学意义，这与文献报道相似［17］。然而，腹腔镜是二维图像，不像开腹手术那样相对直观地展现腹腔情况，因此施行复杂的宫颈残端癌腹腔镜手术必须具有良好的设备器械，术者必须具备非常丰富的妇科手术经验及良好的外科手术技巧，以减少并发症的发生，保证手术的良好效果。

何援利等［21］研究发现，腹腔镜切除的淋巴结数量较开腹组多。腹腔镜下组织放大5 ～7 倍，且气腹使腹腔具有较高的压力，使视野及组织结构、解剖更清楚，减少小血管的出血。腹腔不暴露于空气中，对肠道的干扰少，肠道功能恢复快，并且降低了术后病率［22］。文献报道CO2用于气腹，易加快肿瘤复发及转移，尤其切口复发［23-24］。但本研究发现复发率两组相似，且腹腔镜组均无穿刺点复发。国外研究发现腹腔镜手术治疗宫颈癌不仅可减少术后并发症的发生，其短期效果优于开腹组［25］，且远期疗效两组差异无统计学意义［26-27］。此外，腹腔镜手术还可减少术后疼痛的发生［28］。

由于宫颈残端癌已存在腹腔粘连，输尿管走行容易发生变异，我科遂于术前预防性双侧输尿管置入双J 管，便于术中操作及术后输尿管漏的预防。由于腹腔镜的放大作用，分离各间隙时，提高了操作的准确性及手术的彻底性。虽然无子宫的支撑作用，举宫杯应用于残端宫颈可将宫颈随着操作的需求随意改变方向，使得宫旁各个间隙充分暴露，减少了周围血管、神经的副损伤。

本研究探讨了腹腔镜手术治疗宫颈残端癌的优势，深入表明了举宫杯应用于宫颈残端癌的优势，为今后进一步大规模开展腹腔镜宫颈残端癌手术奠定了基础。然而，本研究由于随访时间短，尚未对其远期疗效进行观察，有待于扩大样本量进行大规模的随访观察以进一步证明。

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