不同运动护理干预方案对2型糖尿病伴肥胖病人血糖水平的影响

宋慧娜，何露斯，高艳红，郝婉婷

众所周知，糖尿病和肥胖症都是目前影响人类健康的公共课题，糖尿病是我国继癌症和心脑血管疾病后的第三大疾病。至2015年，中国糖尿病患病率将达到10%，糖尿病病人将超过1亿人，同时肥胖症是21世纪侵蚀人类健康的重要公共卫生问题。据世界卫生组织2005年预测，至2015年成人肥胖者将超过7亿人。肥胖是心血管疾病的独立风险因素，它不仅直接影响心脏的结构与功能［1］，而且糖尿病、高血压和睡眠呼吸障碍等并发症将协同和加强对心血管系统的危害。中国2型糖尿病合并超重或肥胖［体重指数（BMI）≥24kg／m2］达到2型糖尿病病人的60%。随着物质生活水平的不断提高，人们对生命质量和健康的关注使越来越倾向于采取更加健康的方式来进行2型糖尿病的治疗。运动疗法已被公认为是预防和治疗糖尿病的有效途径［2］。目前2型糖尿病合并超重肥胖病人在治疗过程中往往过度依赖药物，运动干预效果不明显。此类病人本身肥胖致运动负荷加重，治疗缺乏具有专业知识的医务人员的引导，导致很多时候运动是随心所欲的无序活动，其强度和持续性问题十分突出，缺乏有效运动干预方案，无法起到最佳的治疗效果。目前2型糖尿病合并超重肥胖人群中进行规范、强度适当、持续运动治疗的病人人数较低。因此，规范的运动干预治疗研究将能更好地指导实践。现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2014年我院治疗2型糖尿病病人共389例，从中随机选取100例并随机分为5组，设4个为观察组（低强度持续运动组、低强度间歇运动组、中强度持续运动组、中强度间歇运动组）和1个为对照组，每组20例。100例中，男63例，女37例，年龄48．0岁±7．3岁。运动干预前5组病人病程、BMI、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准，空腹血糖（FBG）＞7．0 mmol／L，或餐后2h血糖（PBG）或随机血糖≥11．1 mmol／L；②病程＞2年；③本人签署知情同意书；④有一定的听说读写能力；⑤超重和（或）肥胖，BMI＞25．0 kg／m2；⑥病人所居住小区有一定活动场所。排除标准：①病情控制不佳，血糖波动明显或血糖很高的病人（FBG＞16．7mmol／L者）；②有急性并发症的病人；③妊娠及哺乳期妇女；④经心电图、尿常规、眼科、血压等检查，有严重的糖尿病并发症及运动禁忌证者；⑤有严重心肌缺血、心律失常、糖尿病肾病合并肾衰竭、尿酮体阳性、增生性视网膜病变、严重高血压（血压＞180／110mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的病人。

表1 干预前5组病人病程、BMI、血糖、HbA1c比较

1．2 方法

1．2．1 实验前的准备 首先进行医学检查以排除运动禁忌，保证其身体健康状况能够完成整个实验全过程，全面掌握试验者的生活习惯、饮食状况、用药情况和运动习惯，参与实验的对象均停口服药1周，且均没有规则体育锻炼史者，未进行胰岛素治疗。为5组病人安排相同的生活环境，比如三餐、作息时间等，以最大限度降低其他因素对研究结果的影响。三餐均为糖尿病饮食，由专家每周提供食谱，要求定时、定量，两餐之间间隔4h～5h，多食用粗粮，在控制总热量的前提下，糖类应占总热量55%～60%。其次向研究对象说明研究流程，签知情同意书。

1．2．2 运动方案的设计 4个观察组除日常活动外进行运动干预，对照组除日常活动外不进行运动干预。运动方案见表2。运动方案强调一人一档一处方。运动方案实施持续时间12周。为每位病人建立运动档案，运动时间为晚饭前，运动场所为住宅小区活动广场、步行梯。观察组以最大心率储备百分比（HR%）为运动强度分级。分别为低强度组（40%～50%HR），中强度组（50%～65%HR）。观察组根据运动强度要求计算出靶心率范围。靶心率＝（220－年龄）×（50%～70%）。然后在心率与不同运动项目对应强度（MET）值相关直线坐标图上作出对应的 MET值，再根据MET值计算出跑速［v＝（3．5MET－3．5）／0．2］，在训练中主要以心率控制辅以跑速。每次持续时间40 min。持续运动组每天持续运动40min，间歇运动组每天两个20min持续运动，间隔时间10min。在专业人员指导下结合病人自愿选择运动类型。运动类型选择可以依据病人的爱好、病情、年龄等因素选择适合病人自身的有氧的运动方式，例如采用木兰拳、木兰扇、慢跑、爬楼梯、快步走、健身路径等比较适合病人的运动方式。具体类型如下：低强度运动组包括跳交谊舞、做体操、平底骑车、打桌球等，中强度运动组包括爬山、慢跑、打羽毛球、上楼梯等。运动方案充分体现了运动处方的个体化原则。为每位受试者分发欧姆龙计步器1个，每天采用计步器记录活动步数，要求受试者每天起床后带上，晚上睡觉前取下，于干预前后由工作人员统一记录连续1周的运动步数。观察组步数控制即低强度运动组（5 629±1 215）步，中强度运动组（10 257±3 728）步。运动强度要保持循序渐进，最好的运动状态就是运动后发汗、心率增快、精神状态比较好、睡眠质量好、没有任何疲劳的感觉［3］。同时记录简单活动内容，每2周回收1次身体活动记录，并面对面进行运动处方的调整和运动指导。

表2 观察组不同组别运动方案

1．2．3 运动干预的注意事项 ①锻炼时均有研究人员或医护人员在场，观察运动过程中病人的心率、运动中的自我感觉状况，以便调整运动强度。②监控手段采用电话随访，对病人运动情况进行跟踪。病人有任何健康及运动的疑问可随时沟通联系，糖尿病俱乐部活动1月1次，医生通过2周1次的门诊随访对病人进行运动方式调整。

1．2．4 评价方法 干预前后对所有研究对象采集禁食12h以上的空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测空腹静脉血FPG，PBG，HbA1c。

1．2．5 统计学分析 采用SPSS软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差±s）表示，多组间计量资料比较采用单因素方差（One－Way ANOVA）分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 观察组和对照组干预前后各项指标比较 观察组80例病人在运动干预12周后BMI，FBG，PBG，HbA1c均有所降低，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0．05）。对照组未采取运动干预，干预前后各项指标比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

表3 观察组和对照组干预前后各项指标比较

2．2 不同强度运动生理指标比较 观察不同强度的运动对病人BMI，FBG，PBG，HbA1c的影响，发现中强度运动对这4项指标的改善较低强度运动具有更好的效果 （P＜0．05），见表4。两组方差分析结果见表5。

表4 不同强度运动生理指标比较±s）

表4 不同强度运动生理指标比较±s）

组别 时间 例数 BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%低强度运动组 干预前 40 30．25±3．32 10．24±2．32 15．30±3．62 10．21±2．82干预后 40 23．40±2．82 8．46±1．12 10．50±0．42 7．41±1．42 t值 2．540 3．328 4．615 4．368 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05中等强度运动组 干预前 40 30．36±3．22 10．78±2．32 15．78±2．32 10．32±2．32干预后 40 22．40±2．32 6．10±1．32 9．87±1．47 6．23±1．46 t值 3．350 2．810 3．218 3．681 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表5 两组不同强度运动生理指标方差分析

2．3 比较不同运动方式对病人生理指标的影响 结果显示间歇运动对BMI改善显著优于连续运动（P＜0．05），而对血糖影响两种运动方式差异无统计学意义（P＞0．05）。见表6。

表6 不同运动方式生理指标的变化±s）

表6 不同运动方式生理指标的变化±s）

组别 时间 例数 BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%连续运动组 干预前 40 29．30±3．20 10．02±3．20 14．51±1．23 10．82±2．23干预后 40 28．20±2．60 9．30±2．20 10．50±2．80 7．86±3．80 t值 1．404 0．841 0．936 1．468 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05间歇运动组 干预前 40 28．40±2．20 10．42±4．20 14．47±0．23 10．42±3．23干预后 40 20．50±4．20 9．80±2．30 10．58±1．23 7．46±2．80 t值 3．367 1．561 0．850 0．781 P＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 讨论

3．1 糖尿病及肥胖对健康的影响 糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。单纯性肥胖症是由于营养物质过剩而导致体内脂肪堆积的复杂的慢性代谢性疾病。2型糖尿病与肥胖往往互相依存，互为因果，难舍难分，直接影响病人的健康甚至威胁病人的生命。2型糖尿病病人合并肥胖，发病率呈日益上升趋势，其并发症可致残、致死并造成巨大的医疗开支，已成为继心脑血管疾病后威胁人类健康的常见疾病之一［4］。

3．2 糖尿病及肥胖病人运动干预及其现状 栗玉辉等［5］研究显示，规律的有氧运动能使2型糖尿病病人血糖、HbA1c明显降低。科学、合理的最佳运动处方，因其健康有效性而引起国内外的普遍关注，成为普遍认可的黄金手段之一。但是目前2型糖尿病合并肥胖病人在运动干预方面进行比较规范的、强度适当的、持续治疗的病人人数比例很低。分析客观原因缺乏科学的专业的运动指导，缺乏相关监督措施。病人主观方面对于运动控制血糖存在以下疑问：①怎样的强度运动护理干预方案对于2型糖尿病合并肥胖病人控制血糖效果最佳；②经过相同的运动训练为什么有的病人血糖水平得到有效控制而有的病人改善不明显，是否有个体差异，应该按什么标准；③运动方面间歇运动还是持续运动好；④运动时间段是否对血糖有影响；⑤何种运动项目利于病人坚持。

3．3 本研究运动干预效果分析 本研究主要立足于①强度科学化、方案个体化。运用靶心率公式为病人量身定做适宜强度，根据个人平均身体活动量，制定相应活动目标及1周身体活动总量，作为干预期间活动量，制定个体化运动处方，不会对病人身体造成负面影响。②项目人性化、量化。在运动项目方面要考虑到病人爱好、病情、年龄，运动项目制定量化标准，这样病人在执行运动方案时既有兴趣又有目标利于坚持。③现场监督，实时追踪。参加锻炼时均有研究人员或医护人员监督，观察运动过程中病人的心率，倾听病人运动中的自我感觉状况，以便调整运动强度；每天采用计步器记录活动步数，同时记录简单活动内容，每2周回收1次身体活动记录；并面对面进行运动处方的调整和运动指导。④运动方案有科学指导。本课题搜集以往文献得出运动方案最佳时段为晚餐前。代天修［6］研究显示，晚饭前运动对糖调节受损的干预效果比晚饭后运动要好。研究中发现，中等强度的运动对于2型糖尿病伴肥胖病人的BMI，FBG，PBG，HbA1c的改善较低强度运动有更好的效果；间歇运动对BMI改善显著优于连续运动，而对血糖水平影响无明显效果。可能原因为：①长期锻炼使胰岛素受体与机体胰岛素的结合力得到增加，敏感性得到增强，也使肌肉对糖的氧化、摄取和利用得到促进，于是降低了血糖和糖化血红蛋白水平；②提高了机体对大部分游离脂肪酸的利用程度，同时降低了三酰甘油和胆固醇，也不断增强了脂蛋白酶的相对活性，促使极低密度脂蛋白较快地向高密度脂蛋白转变；③改善了血凝功能，增强心肺功能，减轻了体重，消除了应激，与此同时还调节了神经内分泌，等等。本研究发现，通过运动干预后伴随着各种指标的良性发展，2型糖尿病伴肥胖病人不仅药物的依赖性降低而且增强了病人战胜疾病的勇气和信心。总之，这种运动干预治疗的手段不仅能减轻病人痛苦，而且提高病人自身素质，还可减轻病人家庭的经济负担。

3．4 展望 目前选择一个健康的方式进行疾病的治疗越来越被重视。就2型糖尿病病人合并肥胖来说，运动干预治疗是一个很好的方法，但是如何科学有效干预是重点。需要注意以下几点：①把握适宜运动强度。强度过小起不到效果，过大不利于病人坚持且易造成运动损伤。②个体化运动方案。根据个体的差异性制定运动方案，利于病人持之以恒。③科学执行方案。科学的健康运动需要医护工作者做好病人的健康指导工作。笔者认为本课题可以有效解决以上问题，利于推广。

4 小结

综上所述，中等强度运动护理干预相较于低强度运动而言，在BMI，FBG，PBG，HbA1c方面的改善情况有更好的效果；间歇运动对BMI改善显著优于连续运动，而对血糖水平影响无明显效果。因此，2型糖尿病合并肥胖病人选择科学、健康的运动方式可以显著改善血糖水平，预防和减轻并发症的发生发展，提高生活质量。这就需要病人和医护工作者共同努力，制定合适每个病人的运动处方并持之以恒地坚持下去。

［1］ 詹晓梅，潘珊珊，陈文鹤．运动症患者心脏结构和功能的影响研究进展［J］．中国运动医学杂志，2012（3）：568－569．

［2］ 王萍，韩俏英，梁仁瑞，等．社区2型糖尿病患者不同有氧运动方式的干预效果评价［J］．中国医药学报，2009（9）：34－35．

［3］ 李素珍．2型糖尿病患者不同运动强度的干预效果分析［J］．医药前沿，2012（3）：32－33．

［4］ 李国芬．不同的护理干预对90例糖尿病患者治疗效果的影响［J］．检验医学与临床，2013，7（13）：1752－1753．

［5］ 栗玉辉，赵晓英．有氧运动对肥胖及非肥胖2型糖尿病影响［J］．临床荟萃，2014，3（3）：337－338．

［6］ 代天修．不同时间带运动干预糖调节受损的效果比较［J］．公共卫生与预防医学，2008，19（2）：73－75．