逆向技术治疗椎动脉动脉瘤1例

四川省南充市中心医院神经外科 （四川 南充 637000）

张 逵 何家全

1 病例资料

患者男，71岁，因“突然出现晕厥数小时，意识恢复后伴头痛8天”入院。入院查体：神志清楚，双眼视力、视野正常，双侧瞳孔直径0.3cm，直接和间接对光反射灵敏，四肢肌力正常，肌张力对称无亢进，双侧Kerning征(+)，双侧Babinski征(+)。急诊头颅CT平扫未见明显异常。头颅CTA影像示右侧椎动脉V4段近基底动脉起始处可见一大小约0.52cm×0.17cm的锥形膨大(图1)。临床诊断：右侧椎动脉动脉瘤。在全麻下行右侧椎动脉瘤介入栓塞术，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，全身肝素化后,置入6F动脉鞘组。造影发现：主动脉弓处造影，右侧锁骨下动脉未见显示；通过左侧椎动脉盗血供应右侧锁骨下动脉，右侧椎动脉颅内段囊状动脉瘤，约4.0mm×5.5mm，瘤颈约2mm。在导丝引导下将6F导引导管成功置入左侧椎动脉达第2颈椎上缘平面，尾端接RHV(旋转止血阀)，持续加压滴入生理盐水，DSA选择合适角度并测量大小，微导管头端正确塑形后在微导丝引导下通过路径图成功置入右侧椎动脉瘤2/3处，尾端接RHV持续加压滴入生理盐水，微管DSA确认位置无误后植入第一枚Coil(Microvention 3D 4mm×10cm)，见弹簧圈成篮满意后，顺利解脱，DSA见动脉瘤仍显影，再依次植入2枚2D Coil(3mm×6cm×2)，DSA见动脉瘤栓塞满意，瘤颈无残留，载瘤动脉通畅(图2)。一周后痊愈出院。

图1 右侧椎动脉囊状动脉瘤。

图2 术后即刻造影动脉瘤完全栓塞

2 讨 论

颅内囊状动脉瘤好发于Willis环的动脉分叉或分支处，主要位于前循环的颈内动脉系统，占87～97%，位于后循环的椎动脉囊状动脉瘤占0.9%～3%。锁骨下动脉狭窄或闭塞，合并椎动脉盗血的报道较少[1,2]。锁骨下动脉狭窄或闭塞时，可通过盗用椎动脉或前循环的血液保持上肢的血液供应。由于血液的盗用，引起椎基动脉系统的脑供血不足，故本例患者出现意识丧失，即锁骨下动脉窃血综合征(SSS)[1]。本例右侧椎动脉血液来自左侧椎动脉，并供应锁骨下动脉，导致右侧椎动脉血流速度加快，形成湍流，诱发动脉瘤，血流动力学机制被认为是导致动脉瘤生长的主要因素[2,3]。

目前动脉瘤的外科治疗方法有两种：开颅夹闭术与介入栓塞术，两种方式各有优缺点。开颅夹闭术相对创伤大，恢复慢，并发症多，但治疗经费相对较低廉，疗效确切；介入栓塞术相对创伤小，恢复快，但治疗经费较高，复发机率相对较高。颅内动脉瘤采用手术夹闭，还是介入栓塞治疗，需要根据脑动脉瘤的位置、形态、大小、是否有多个、瘤颈的宽度、病人的血管条件等来决定最后的治疗选择。一般来讲，前循环动脉瘤应首选开颅夹闭术。由于手术间隙狭小，与颅神经及脑干、小脑关系密切，随着血管内治疗技术的发展，新的微导管和栓塞材料的不断面世，对后循环动脉瘤，特别是椎基底动脉瘤应首选血管内治疗[4]，手术夹闭治疗椎动脉动脉瘤现已基本弃用。超选择导管可以置入3、4级脑血管,以前难以到达的动脉瘤也能得到治疗。还可利用邻近血管，借助颈内动脉、同侧后交通动脉栓塞后循环动脉瘤，可经椎动脉、同侧后交通动脉栓塞前循环动脉瘤[5]。本例右侧锁骨下动脉开口狭窄，血液逆流，微导管不能经右侧锁骨下动脉进入右侧椎动脉，故经左侧椎动脉至右侧椎动脉，顺血流送微导管至动脉瘤颈，顺利将微导管置入动脉瘤，并成功栓塞动脉瘤。

[1]田锦林,杜亚辉,王伟,等.右位主动脉弓合并左锁骨下动脉窃血综合征介入治疗1例[J].罕少疾病杂志,2012,19(3):56-57.

[2]Coert BA,Chang SD,Do HM,et al.Surgical and endovascular management of symptomatic posterior circulation fusiform aneurysms[J].J Neurosurg,2007,106(5):855-865.

[3]Steiner T,Juvela S,Unterberg A,et al.European stroke organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(2):93-112.

[4]李培栋,王新军,寿记新,等.颅内动脉瘤诊治分析[J].罕少疾病杂志,2006，13(6):31-32.

[5]Cho YD，Kim KM，Lee WJ，et al.Retrograde stenting through the posterior cerebral artery in coil embolization of the posterior communicating artery aneurysm[J].Neuroradiology,2013,55(6):733-739.