微创技术在牙周翻瓣术中的应用

章立群, 刘 学, 肖 莉, 黄佩珍

(广东医学院附属南山医院口腔科, 广东 深圳 518052)

微创技术在牙周翻瓣术中的应用

章立群, 刘 学, 肖 莉, 黄佩珍

(广东医学院附属南山医院口腔科, 广东 深圳 518052)

目的: 评价微创技术在牙周翻瓣术中的效果。方法：选择需进行牙周翻瓣术(PFS)的患者35例，采用自身对照法，随机将患者口内一侧上、下2个区作为实验组，用微创法进行PFS，另一侧上、下2个区为对照组，用传统方式进行PFS。比较术后1、3、7 d疼痛度、肿胀度及3、6、12个月菌斑指数、牙周袋深度、牙周附着丧失等牙周指标。结果：实验组疼痛度治疗后1、3、7 d均显著低于对照组(P<0.05)，肿胀度第1、3天亦显著低于对照组(P<0.05)；实验组和对照组第3、6个月各牙周指标相比无统计学差异(P>0.05)，第12个月两组各项指标均有统计学差异(P<0.05)。结论: 微创牙周翻瓣手术比传统手术法更有优势。

微创手术; 牙周翻瓣手术; 口腔显微镜; 超声骨刀

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.09.011

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(9):554]

1985年英国泌尿外科医生首次提出微创(minimal invasive surgery，MIS )的概念[1]，近年来微创外科已经深入到医学的各个学科，发展成为微创医学(minimal invasive medicine，MIM )，其技术也广泛应用到口腔科各个领域。目前国内已有较多微创拔牙、微创种植、显微根尖手术等相关的文献报道, 而其在牙周手术中应用的报道较少。本研究将传统方式进行的牙周翻瓣手术和显微镜及微创器械进行的牙周手术进行对比，进一步探讨微创技术在牙周领域的发展和应用。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

随机选取我科2011-07—2014-07确诊为中重度慢性牙周病患者，先行龈上洁治、龈下刮治及口腔卫生宣教，基础治疗后1个月复查，记录牙周状况。纳入标准：①年龄20～65岁，无高血压、糖尿病等全身性疾病；②近3个月内未服用免疫制剂及抗菌药; ③探诊深度(PD)≥ 5 mm的牙周位点率≥50%，且口内4个区域都存在至少3个PD≥5 mm 的患牙，患牙附着丧失程度接近、无龋损、牙髓炎等其他影响因素；④知情同意。最终纳入35例共140个翻瓣区，其中男21例，女14例。临床治疗由一位牙周医师进行，牙周指标检测采用盲法由另一位牙周医师进行。

1.2 方法

随机将患者口内一侧上下2个区作为实验组, 在口腔显微镜(Zeiss，德国)辅助下4～6倍率(个别复杂部位可局部25×或40×倍率放大)及微创手术器械(Stoma，德国)下进行牙周翻瓣手术(periodontal flap surgery，PFS)，超声骨刀(Mectron,意大利)进行骨修整，6-0可吸收外科缝线(Vicryl Plus，美国)缝合(图1)。2周后将另一侧上下2个区作为对照组：在普通视野及常规手术器械(Hu- Friedy，美国)下行PFS，快速涡轮机骨面修整，4-0普通手术缝线缝合。

切口 超声骨刀修整骨面 6-0可吸收缝线缝合 微创手术器械

图1 微创牙周手术及器械

1.3 检测指标

1.3.1 疼痛度评价[2]

于治疗后的1、3、7 d根据视觉模拟评分表(visual analogue scale, VAS)，对患者进行疼痛评估。分为 0～10度，“0”无痛苦，“2”轻度疼痛，“4”中度疼痛，“6”重度疼痛，“8”非常疼痛，“10”无法忍受的痛苦; 在图表下从“0”开始划线评分。此过程由专人实施，进行无差别讲解，VAS视觉模拟评分时采用双盲法。

1.3.2 肿胀程度评定[3](degree of swelling，DS)

治疗后1、3、7 d对患者进行肿胀度评定；测量自患侧耳垂下经颏部至健侧耳垂下距离，同术前相比。

1.3.3 牙周临床指标

于治疗前及治疗后3、6、12个月记录菌斑指数(PLI)、PD、临床牙周附着丧失(CAL)、龈沟出血指数(SBI)。每个患牙颊、舌侧各取3个位点检测，并计算其平均值。

1.4 统计学处理

用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组各项牙周临床指标基线时无显著差异(P>0.05)，提示两组资料均衡性好。实验组VAS值在治疗后1、3、7 d好于对照组(P<0.05)；DS值治疗后第1、3天实验组亦好于对照组(P<0.05)，第7天时则无显著差异(P>0.05)(表1)。两组治疗后3、6、12月均较治疗前明显好转(P<0.05)。第3、6个月时，实验组较对照组各临床指标无统计学差异(P> 0.05)，第12个月时实验组各项指标均低于对照组(P<0.05)(表2)。

表1 治疗后实验组和对照组VAS、DS比较

*两组相比P<0.05

表2 实验组和对照组治疗前、后各项牙周临床指标

a与基线比较P<0.05; b与实验组比较P<0.05

3 讨论

传统的牙周手术包括局麻、翻瓣、骨修整，缝合等一系列过程，其不可避免存在以下缺陷：①患者对注射麻药及手术过程的恐惧；②翻瓣过程中定位不准使创面扩大或软组织撕裂；③后牙区、根分叉区手术视野不清导致菌斑清除不彻底或过度刮治；④术后伤口肿胀或继发感染给患者带来痛苦。而“微创”是指减少或最小侵袭患者机体组织器官、生理以及精神心理创伤的手术。可通过应用新的器械和方法，最大限度的减少组织创伤、保存组织，取得治疗效果。本研究实验组翻瓣切口在显微镜下使用微创器械进行，可不作松弛附加切口减少损伤，术中使用超声骨刀修整骨面，并采用更细的可吸收缝线缝合，术后疼痛及肿胀反应明显较对照组轻。

普通意义上的“显微”指扩大手术视野，而广义则包括对组织更小的损伤和更精确的手术定位[4]。显微手术具有以下优势：①精确定位降低损伤；②更精细的手术器械和更小的创口降低损伤；③可减少和避免伤口的疼痛和感染[5]。Francetti等将显微膜龈手术和常规膜龈手术进行对比后认为，显微手术较传统手术相比可达到更好的视觉、美观效果[6]。对牙周手术而言，消除死腔、保护正常组织、去除坏死组织和异物、保持适当张力的严密缝合、创口的稳定等是首要目标。手术显微镜所具有照明、放大和提高手术精度的优势，可在牙周手术治疗中得到很好应用和体现。本结果显示，两组各项牙周临床指标均较基线有了显著改善(P<0.05)，治疗后第3、6个月实验组与对照组相比无显著差异，12个月时则出现统计学差异(P<0.05)，说明随着时间的延长，对照组复发的可能性增大。此结果与本课题组之前对于显微镜辅助下进行龈下超声刮治的结果相似[7]。从以上结果推测普通视野及器械进行的牙周手术虽可进一步清除细菌，降低牙周袋深度，但仅在短期内维持稳定，长期来看由于某些复杂解剖位置，菌斑难以彻底清除和过多损伤牙骨质结构等原因，使得炎症易于复发，且牙周炎症程度越重，维持的时间可能较短。显微微创手术由于照明清晰、视野放大，能更有效、彻底去除菌斑生物膜，并可避免不必要的组织损伤，因而能更好的维持疗效，防止炎症的复发。

随着科技的不断进步，“微创”的理念不但包含生理微创还包含心理微创。牙周手术治疗后的肿胀和疼痛会导致病人心理畏惧，从而降低复诊率和后期的诊治，延误和加重病情的发展。在微创手术中，除显微镜及显微手术器械外，超声骨刀的应用也是减少创伤和术后反应的主要因素。超声系统是使用压电超声频率微振荡刀进行切骨术与骨整形术的一种创新性的骨外科手术设备，可实现高效的超声骨切割和精密切、钻、刨、磨、刮等操作，以配合口腔微创手术操作。Sortino等[8]对超声骨刀拔除阻生牙的研究发现，使用超声骨刀拔牙后，其术后24 h面部肿胀和开口受限的程度更轻。超声骨刀具有软硬组织识别功能，不会损伤肌肉血管，有较高安全性；冷切割模式可避免热损伤，使得术野更清晰。此外超声骨刀易于在狭窄区和困难角度区操作，有较高的精确度和安全性[9]。因此，超声骨刀的应用可以进一步减少术中出血及对软组织的损伤，降低术后疼痛肿胀感。本结果显示，实验组VAS值和DS值均较对照组有显著的改善，因而可以认为牙周微创手术可降低病人痛苦和恐惧，减少术后感染和并发症，提高患者生活质量，较传统手术有较大优势。

微创技术在牙周翻瓣手术中具有视野清晰、定位精准、创口面小、术后反应轻微等优点，然而由于其设备昂贵、对操作者技术要求较高、临床操作相对传统手术时间更长等因素而未广泛推广，同时本研究对其远期效果观察时间还不够长，需要更大样本和时间的投入来深入研究。

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Application of minimal invasive technique in periodontal flap surgery

ZHANG Li- qun, LIU- xue, XIAO Li, HUANG Pei- zhen

(DepartmenofStoatology,NanshanHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalUniversity,Shenzhen518052,China)

AIM: To investigate the clinical effects of minimal invasive technique in periodontal flap surgery. METHODS: 35 patients with moderate or severe chronic periodontal disease were included and underwent periodontal surgery . In each patient, one side was randomly assigned to periodontal micro flap surgery (test group) , the contralateral side was assigned to conventional surgery (control group). Visual analog scale (VAS) of pain, degree of swelling (DS) and clinical indicators of plaque index (PLI), probing depth (PD), clinical attachment loss (CAL) and sulcus bleeding index (SBI) were assessed 1, 3 and 7 days and 1 , 3 and 6 months after surgery. RESULTS: VAS of test group was lower than that of control group 1, 3 and 7 days after surgery (P<0.05). DS of test group was lower than that of control group 1 and 3 days after surgery(P<0.05). All clinical indicators of test group were lower than those of control group 3 and 6 months after poeration but had no statistical difference (P>0.05). At the end of 12 month after surgery, all parameters in test group were lower than those in control group (P<0.05). CONCLUSION: Periodontal micro flap surgery has advantage over conventional periodontal flap surgery.

microsurgery; periodontal flap surgery; dental microscope; piezosurgery device

2014-09-18;

2015-01-27

深圳市科技计划项目(201203224)

章立群(1980-)，女，安徽铜陵人。博士，副主任医师

章立群，E-mail:zliqun32@163.com

R781.4

A

1005-2593(2015)09-0554-04