糖尿病缺牙患者种植区骨缺损情况研究

张思佳, 宋应亮, 王舒妍, 魏洪波, 方开秀, 许晓茹,王立峰, 任 帅, 谭乃文, 刘向伟, 周宇超

(军事口腔医学国家重点实验室, 陕西省国家医学重点实验室,第四军医大学口腔医院: * 种植科; ** 预防科, 陕西 西安 710032)

·临床研究·

糖尿病缺牙患者种植区骨缺损情况研究

张思佳*, 宋应亮*, 王舒妍**, 魏洪波*, 方开秀*, 许晓茹*,王立峰*, 任 帅*, 谭乃文*, 刘向伟*, 周宇超*

(军事口腔医学国家重点实验室, 陕西省国家医学重点实验室,第四军医大学口腔医院:*种植科;**预防科, 陕西 西安 710032)

目的: 评价糖尿病缺牙患者骨缺损程度与非糖尿病患者的区别。方法：选取已经确诊的、血糖得到良好控制的2型糖尿病和血糖正常的缺牙患者各37例，2组患者缺失牙位、年龄、性别、拔牙后复诊时间、拔牙原因、长期居住地、吸烟、全身健康状况、颌骨情况一致或相近; 记录配对的37组患者拔牙位点牙槽嵴高度与宽度，拔牙窝内骨面最低点与理想骨平面高度差，植骨术相关信息。并进行统计学分析，评价糖尿病缺牙患者骨缺损程度与非糖尿病患者的区别。结果：拔牙后3～24个月，糖尿病组拔牙位点处骨缺损程度较非糖尿病组严重，植骨率和植骨量均高于非糖尿病组(P<0.05) 。结论：糖尿病缺牙患者拔牙位点处骨缺损程度较非糖尿病患者严重，在自然愈合情况下更倾向于进行植骨手术。

糖尿病; 口腔种植; 临床研究; 牙槽骨缺损

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.10.007

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(10): 606]

随着口腔种植修复技术的不断提高，通过种植修复缺失牙已逐渐成为缺牙患者的首选。但对于糖尿病患者，拔牙后仍存在骨缺损严重、牙槽窝空虚、植骨后骨结合效率低下、种植后失败率高等风险[1]。一项1980～2008年的研究表明，全球糖尿病患者数量已从1.53亿升至3.47亿[2], 口腔科医生亟需对糖尿病进行深入的了解以为其提供合适的治疗。

然而，种植体植入的前提是需要植入区牙槽骨在三维方向上具有充足的骨量，Lekovic等研究表明，拔牙后 3 个月牙槽骨吸收量约占之后2年内的70%～80%; 拔牙后6个月，牙槽嵴有4.4 mm左右的水平吸收和1.2 mm的垂直吸收[3]。临床发现，糖尿病患者拔牙后常伴有牙槽窝骨缺损恢复不足，牙槽窝空虚，常需采取植骨手术。因此，本研究旨在比较糖尿病缺牙患者骨缺损程度与非糖尿病患者的区别，以供临床参考。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

在2014-01～12于我科就诊的缺牙患者中筛选已确诊的2型糖尿病患者37例为研究对象。

糖尿病组纳入标准: ① 空腹血糖≥7.0 mmol/L, 使用胰岛素类药物，血糖得到良好控制； ②拔牙位点两侧无缺牙或有骨缺损患牙，对于第二磨牙的病例其远中无第三磨牙存在；③ 术前全口洁治且无进行性牙周病，牙槽骨吸收不超过根下1/3，拔牙前牙槽窝颊、舌侧骨壁均存在；④ 无造血、消化系统、自身免疫系统疾病，手术期间未使用激素类药物；⑤ 不吸烟或初诊后戒烟；⑥ 于我院拔牙且拔牙后无感染；⑦ 知情同意；⑧拔牙后3～24个月内复诊，且CT数据完整[4-5]。将选取的患者资料进行电话回访，对血糖是否得到良好控制，是否戒烟等资料进行确认，在此基础上排除4名在拔牙后至植骨手术期间抽烟的患者，最终纳入37名糖尿病患者。

采用配对方法，在非糖尿病患者中选取牙位、拔牙后复诊时间、年龄、性别、拔牙原因、长期居住地、不吸烟或初诊后戒烟、CT颌骨数据等情况与糖尿病组相似患者37例作为非糖尿病组，其中牙位、性别、拔牙原因严格配对，年龄、拔牙后复诊时间和长期居住地尽量选取接近的病例。按照复诊时间将37组配对患者分为5组，每组配对患者复诊时间差别不超过2周，且每位患者只复诊1次(表1)。

表1 糖尿病组与非糖尿病组病历资料比较 (例)

1.2 方法

1.2.1 测量方法

将两组患者拔牙后3～24个月的CT资料用GALAXIS软件进行分析[6]。所有数据均由两名种植医生在不知患者病情下独立测量。然后交由另外两名医生评价，若评价医生不认同之前测量结果，则由评价医生与测量医生一同再次测量。将两组数据取平均值后记录[7]。

1.2.1.1 拔牙位点牙槽嵴宽度

常规牙种植手术要求种植术区局部牙槽骨唇舌向厚度至少存在5.5 mm,才能顺利完成种植体植入[8], 以保证种植体唇舌侧骨板厚度>1 mm，从而保证种植修复的功能和美学效果。因此本实验中测量该数据时，先确定种植体预计植入方向(图1)，然后垂直于种植体长轴测量，两侧骨皮质之间的最短距离为该点牙槽嵴宽度值(图2～3)。

非糖尿病组:21牙,拔牙后6个月 非糖尿病组:21牙,拔牙后6个月糖尿病组:26牙,拔牙后6个月

图1 确定种植体植入方向图2 拔牙位点牙槽嵴宽度图3 拔牙位点牙槽嵴宽度

1.2.1.2 拔牙位点牙槽嵴高度

依据种植体植入的方向，沿种植体长轴进行测量。上颌前牙区，由拔牙位点骨质处至鼻底为该点牙槽嵴高度值; 上颌磨牙区则由拔牙位点骨质处至上颌窦底的距离为该点牙槽嵴高度值(图4)。下颌前牙区由拔牙位点骨质处至下颌骨下缘骨皮质的距离为该点牙槽嵴高度值; 下颌磨牙区则由拔牙位点骨质处至下颌神经管上缘的距离为该点牙槽嵴高度值。

糖尿病组:26牙,拔牙后6个月 非糖尿病组:36牙,拔牙后3个月

图4 拔牙位点牙槽嵴高度 图5 最低点至理想骨平面垂直距离

1.2.1.3 拔牙位点骨平面最低点至理想骨平面垂直距离

首先在CT上标记出拔牙位点处骨平面最低点，然后结合近远中邻牙骨平面绘出理想骨平面线，测量最低点至该线的垂直距离(图5)。针对第二磨牙缺失病例，理想骨平面参考第一磨牙与第二前磨牙牙槽骨平面画出[9]。

1.2.2 植骨手术及Bio- Oss人工骨使用量

手术中进行植骨的病例记录为1, Bio- Oss人工骨粉规格为 0.25 g/瓶或 0.5 g/瓶，手术中均为整瓶使用，故记录为0.25或0.5; 未进行植骨的记录为0。手术中使用刮除部分自体骨进行植骨术记录为1，植骨量记录为0。

1.2.3 骨缺损类型

根据骨缺损的形态，骨缺损类型可分为：① 1壁型骨缺损，即缺损区仅存在一个骨壁，结构稳定性差；② 2壁型骨缺损，即仅有2个骨壁留存； ③ 3壁型骨缺损，有3面骨壁留存；④ 4壁型骨缺损， 存在4个骨壁支持，结构稳定性好。

1.3 统计学分析

应用FoxPro 6.0建立数据库，SPSS 17.0进行统计分析，距离等配对资料采用配对t检验，植骨术等计数资料采用皮尔逊卡方检验对结果进行分析描述。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 与理想骨平面差值比较

按照配比资料分析，糖尿病组拔牙位点骨面最低点至理想骨平面垂直距离与非龋尿病组相比有统计学差异(P<0.05)。而糖尿病组拔牙位点牙槽嵴宽度和高度与非糖尿病组相比无统计学差异(P>0.05)。可认为两组病例间具有可比性(表2)。

表2 3～24个月两组拔牙位点骨平面最低点至理想骨 平面垂直距离比较(平均值)

2.2 植骨术、骨缺损类型比较

糖尿病组采用植骨术者较非糖尿病组多，且使用Bios-OSS骨粉量更多(P<0.05) (表3)。糖尿病组与非糖尿病组拔牙位点处骨缺损类型具有明显差异(P<0.05)(表4)。

表3 糖尿病组与非糖尿病组植骨术情况比较 (例)

表4 3～24个月两组骨缺损类型比较 (例)

3 讨论

我国糖尿病发病率不断增加，目前已成为世界糖尿病患者人数第二大国。2013年一项糖尿病预测表明，至2014年，全球糖尿病发病率将高达3.3/1000人，患病率达53/1000人[10]。2013年全球糖尿病患者约3.82亿，至2035年将达5.92亿[11]。但关于糖尿病缺牙患者种植计划制定的研究报道却较少，因此，口腔种植科医生亟需对糖尿病缺牙患者骨缺损情况进行了解。

2型糖尿病是临床上最常见的糖尿病类型，约占临床病例的90%[12]。由于2型糖尿病的病理变化，糖尿病患者发生牙周炎和缺牙的几率更大[13]。de Morais等发现，糖尿病大鼠较正常大鼠骨愈合更差[14]；Chrcanovic等通过meta分析指出，糖尿病患者发生种植体边缘性骨缺损的比例更大[1]。

本结果表明，糖尿病缺牙患者拔牙位点骨面最低点至理想骨平面垂直距离较非糖尿病患者多出约 2.29 mm(P<0.05)。同时，糖尿病患者骨缺损形态也较非糖尿病患者差，这就增加了口腔种植中植骨术的难度与风险。糖尿病缺牙患者拔牙位点处牙槽骨缺损较非糖尿病患者严重，这一结果是在糖尿病患者血糖得到良好控制的基础上而得出的，如果患者血糖未得到良好控制，其牙槽骨缺损有可能会更严重。所以，针对糖尿病患者的具体情况，口腔种植科医生应当制定良好的治疗计划。

本结果显示，糖尿病组与非糖尿病组相比更倾向于采用植骨术，且使用Bios- Oss骨粉量更多。从侧面也印证了本实验的结论，即糖尿病缺牙患者拔牙位点牙槽骨缺损较非糖尿病患者严重，需进行早期干预。

Sun等研究表明，拔牙后牙槽嵴的变化或许是一种骨改建的过程，而不是骨吸收，其原因可能是拔牙位点减少的机械刺激[15]。而大量临床研究表明，采用位点保存术可使减少拔牙位点牙槽骨高度和宽度的吸收。Heinemann等发现，拔牙后立即植骨可减少拔牙位点的牙槽骨吸收，其效果优于单独使用骨胶原或不处理[16]。Zhan等临床对照试验也表明，拔牙后对拔牙位点立即采用GBR技术可增加拔牙位点牙槽嵴的高度与宽度[9]。而在传统的牙槽位点保存技术中，植骨后也需要盖膜[17]。 Kesmas等发现，拔牙后立即植骨可减少拔牙位点处的美学风险，得到较好的种植需求骨量[18]。以上结果均是针对血糖正常患者进行的研究，但我们认为其对糖尿病患者植骨后效果有一定指导作用。因此，针对糖尿病患者拔牙位点骨恢复不足这一特点，口腔种植科医生在接诊糖尿病缺牙患者时，应尽可能采取微创拔牙的方法，控制血糖，并严格戒烟[19]。针对糖尿病需拔牙患者，是否可以采取早期干预措施，如拔牙后立即植骨，或者延长恢复时间，以优化种植方案的制定，减轻患者的痛苦，缩短治疗周期，都值得进行进一步研究[20]。

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Clinical study on the alveolar bone defect after tooth extraction in the patients with diabetic

ZHANG Si- jia*, SONG Ying- liang, WANG Shu- yan, WEI Hong- bo, FANG Kai- xiu,XU Xiao- ru, WANG Li- feng, REN Shuai, TAN Nai- wen, LIU Xiang- wei, ZHOU Yu- chao

(*StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatology,DepartmentofDentalImplantology,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China)

AIM: To compare the recovery of the alveolar bone at the tooth extraction site between the diabetes patients and non- diabetic patients. METHODS： 37 patients with type 2 diabetes and 37 age, residence, general health, subsequent visit time, teeth extraction, GBR (Guided Bone Regeneration) treatment matched patients without diabetes were included. All the patients did not smoke or quit smoking after the first visit. 6 months after surgery the sockets ridge width and height were measured on CT images. The data were compared between groups. RESULTS: The bone defect at the extraction site of diabetic group was larger, the rate of GBR surgery and the mass of bone graft were more than those of the non- diabetic group (P<0.05). CONCLUSION: Diabetic patients has poor alveolar bone recovery than non- diabetic patients after teeth extraction; they tend to accept GBR surgery.

diabetes; oral implantology; clinical study; alveolar bone defect

2014-12-29;

2015-04-07

国家自然科学基金(81170984, 81470775)

张思佳(1990-)，男，汉族，陕西西安人。博士生(导师：宋应亮)

宋应亮, E-mail:songyingliang@163.com

R780.2

A

1005-2593(2015)10-0606-05