急性ST段抬高型心肌梗死伴有多支血管病变患者非梗死相关血管病变处理策略争鸣

郭丽君

作者单位：100191北京大学第三医院心血管内科

既往临床研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI） 患者中40%～60%合并多支血管病变，其包括死亡的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率较仅有梗死相关血管（infarction related artery，IRA）病变的患者高2倍[1-2]。然而，尽管直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗开通IRA已成为STEMI患者的标准治疗，但合并多支血管病变的STEMI患者的非梗死相关血管（non-IRA）病变是否需要处理以及何时处理为最佳时机一直存在争议。理论上存在多支血管病变时会扩大缺血心肌范围，增加心力衰竭和心律失常发生的几率，因此，积极干预non-IRA病变应该能改善这部分患者的预后。然而，在心肌梗死的急性期，干预non-IRA病变会增加手术并发症的几率，增加造影剂用量等也可能对预后产生相反的作用。本文将梳理最近的研究资料，对相关的争鸣焦点结合个人临床经验进行分析点评。

1 仅治疗IRA病变

对于STEMI患者无论是否合并多支血管病变，急性期尽早行IRA-PCI的策略得到指南的高度认可。这一策略观点主要理由包括：STEMI患者急性期的血流动力学变化会使机体各组织器官发生不同程度的病理生理改变，抵抗并发症的应激能力减弱，而同时处理non-IRA延长操作时间将增加并发症几率，同时增加造影剂用量存在诱发肾损害和心力衰竭的风险，另一个不容忽视的问题是急性期患者血中缩血管物质水平较高往往会导致高估non-IRA病变的严重程度。从这些理由考虑，不建议积极干预STEMI患者的non-IRA。

纽约临床注册资料配对研究[3]发现，在无休克等血流动力学不稳定的患者，在直接PCI同时进行non-IRA-PCI的患者住院死亡率明显增加（0.9%比2.4%，P=0.04）。 在 APEⅩ-AMI研究[2]中，2 201例为多支血管病变患者，与仅IRA-PCI患者（90%）比较，直接PCI同时行non-IRA完全血运重建患者（10%）90 d死亡、心力衰竭、心原性休克联合终点事件率明显升高（17.4%比12%，P=0.02），90 d后的死亡率也明显升高（12.5%比5.6%，P＜0.001）。伦敦一组3 984例STEMI多支血管病变患者的真实世界资料[4]显示，与同时干预多支non-IRA比较，仅干预IRA可以降低住院MACE（4.6%比7.2%，P=0.010）和1年死亡率（7.4%比10.1%，P=0.031）。仅干预 IRA 是住院 MACE（OR：0.49；95%CI：0.32～0.75；P ＜0.001）和 1 年生存率（HR：0.65；95%CI：0.47 ～0.91；P=0.011）独立的预测因素。

2015年发表的荟萃分析纳入5个随机化和10个队列研究共35 975例患者分析发现，与仅IRA-PCI比较，直接PCI同时多支血管PCI患者有明显增高的全因死亡率（5.4%比8.5%，OR：1.57；95%CI：1.40 ～1.76，P ＜0.001）；出血性并发症发生率也显著增高；但却有明显较低的再梗死和再次血运重建率。若仅分析5个随机化研究，则两种处理策略间无死亡率差别[5]。

焦点问题是注册和队列研究资料基本不支持IRA直接PCI同时治疗non-IRA病变。

2 积极治疗non-IRA病变

积极干预non-IRA病变通常指，直接PCI同时或同次住院期间分次完成non-IRA-PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），支持这种策略的确切证据来自伴有心原性休克的STEMI患者的临床经验。既往的指南曾经明确推荐，对STEMI发病36 h之内的心原性休克患者应积极行IRA和（或）non-IRA病变PCI治疗，而最新的指南甚至取消了发病时间限制。Mylotte等[6]报告的法国5个中心的注册资料再次证实，有多支病变的心原性休克或复苏后的STEMI患者6个月生存率显著降低（29.6%比42.3%，P=0.032），与仅行IRA-PCI相比，同时行non-IRA-PCI有更好的6个月生存率（43.9%比20.4%，P=0.002）。

其他主张积极干预non-IRA病变的理由包括：减少再次住院及降低相关费用；提高患者生活质量；减少抗心绞痛药物需求及双联抗血小板药物治疗时间等。在CADILLAC研究中，近一半的患者存在多支血管病变，发病30 d内对non-IRA积极干预（PCI或CABG）的患者较未进行干预的患者1年死亡率明显减低，类似于单支血管病变患者（5.7%比3.5%比3.2%，P=0.03）[1]。 PRAMI研究计划纳入600例STEMI伴有多支血管直径狭窄≥50%的患者，在直接IRA-PCI后随机分成对non-IRA预防性PCI和未干预组，结果入组465例患者后由于两组间主要终点（心原性死亡、非致命性心肌梗死、顽固性心绞痛）存在显著差异而被提前终止[7]。研究显示对non-IRA患者行预防性PCI组主要终点事件率显著降低（HR：0.35；95%CI：0.21 ～ 0.58；P=0.001）。另一个研究随机纳入了214例STEMI多支血管病变患者的结果发现，在平均随访2年的时间里，50%的仅IRA-PCI患者发生了MACE事件，明显高于分步或同时non-IRA-PCI的患者（20%和23%）[8]。类似的结果也得到了CvLPRIT开放式研究的支持，该研究随机纳入296例患者，与仅行IRA-PCI患者比较，直接PCI同时或同次住院期间完成完全性血运重建患者的12个月MACE（全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭和缺血驱动的血运重建）发生率明显降低（10.0%比21.2%；HR：0.45；95%CI：0.24 ～0.84；P=0.009）[9]。

随机化研究的荟萃分析结果多支持积极干预non-IRA。新近发表的含有7个随机化研究（1 303例）的荟萃分析比较直接PCI同时完全血运重建和非完全血运重建（定义为仅IRA-PCI或分次non-IRA-PCI）发现，中位数随访时间12个月，同时接受完全血运重建的患者较非完全血运重建患者MACE风险较低（OR：0.59，95% CI：0.36 ～ 0.97，P=0.04）；其中再梗死 （OR：0.48，95% CI：0.27 ～0.85，P=0.01），再次血运重建（OR：0.51，95%CI：0.31～0.84，P=0.008）均有降低，并且，心原性死亡也有降低的趋势（OR：0.54，95%CI：0.261 ～10，P=0.09）[10]。

3 non-IRA病变治疗时机

对于STEMI患者non-IRA处理策略争鸣焦点除了“做”与“不做”之外，还有治疗时机选择问题。在HORIZONS-AMI临床研究中，其中668例STEMI多支血管病变患者接受了IRA-PCI和non-IRA-PCI，其中275例在 IRA-PCI同时完成 non-IRA-PCI，393例接受住院同期分次non-IRA-PCI。结果显示一次性完成non-IRA-PCI有较高的1年总死亡率（9.2%比2.3%；HR：4.1；95%CI：1.93 ～8.86，P ＜0.01）、心原性死亡（6.2% 比 2.0%；HR：3.14；95%CI：1.35～7.27，P=0.005）、明确和可能的支架血栓发生率（5.7% 比 2.3%；HR：2.49；95%CI：1.09 ～5.70；P=0.02）[11]。几个大样本比较non-IRA干预时机的荟萃分析基本得到了一致的结果，提示住院同期分次non-IRA-PCI较仅IRA-PCI或直接PCI同时non-IRA-PCI有更低的短期和长期死亡率。联合MACE事件率（全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建）也均有显著降低。

4 争鸣焦点评述

上面介绍的针对STEMI多支血管病变non-IRA处理策略三个方面的争鸣观点，各自都有部分临床研究证据支持，但现有证据难以回答哪一种处理策略更具优势或应优先考虑。总体来说，目前的指南推荐与现有资料结果基本一致，即对无心原性休克等血流动力学不稳定的绝大多数患者，仅处理IRA为上佳方案，而对严重狭窄的non-IRA同期住院分次处理non-IRA可能减少随后MACE发生。在临床实践中，目前仍需术者凭借自己的技术经验，并全面考虑各种影响患者预后的因素为患者选择理想的策略。

表1 影响STEMI患者non-IRA治疗时机决定的因素

近期Lancet网站上发表的一篇述评[12]强调，影响STEMI多支血管病变患者non-IRA治疗时机选择的因素包括患者状态、IRA和non-IRA病变解剖和功能信息（见表1）。除了这些因素外，笔者认为还应考虑患者既往心脏病史、心功能状态、伴随疾病及其他器官功能状态、年龄等生理衰老因素。除外心原性休克患者，对此次心肌梗死面积较小、无先前严重心功能异常病史；并存在表中提到的某些患者因素（见表1）；IRA-PCI耗时和消耗造影剂较多或PCI术后无复流或慢血流等不理想结果；不存在大的non-IRA近端高度狭窄，对这些患者主张仅对患者行IRA-PCI。相反，虽然患者尚未发生心原性休克，但此次心肌梗死面积较大，IRA甚至是为其他严重狭窄的non-IRA供应侧支循环的血管，患者既往陈旧心肌梗死或心功能不全，新发心肌梗死区域可能是先前维持心功能代偿的主要基础；IRA-PCI手术顺利结果理想，但考虑心肌部分丢失或水肿及微循环不同程度结构和（或）功能异常，心肌功能难以瞬间恢复，且侧支循环血量也会减少，后续有继发严重心力衰竭或休克可能的患者，主张积极处理，甚至在IRA-PCI同时治疗近端高度狭窄（直径狭窄≥90%）的non-IRA，这样可能有利于预防心原性休克等并发症发生。如：急性下壁心肌梗死伴前降支近端＞90%的直径狭窄，或前壁急性心肌梗死伴有优势右冠脉或回旋支主干近端＞90%的直径狭窄。需要警惕的是尽量不在直接IRA-PCI同时处理解剖形态学复杂的non-IRA，如严重钙化、成角、分叉或左主干末端病变等；对三支或更多支血管病变患者，不建议IRA-PCI同时积极行完全血运重建；也更不推崇盲目积极治疗non-IRA的临界性狭窄病变。

5 展望

STEMI多支血管病变功能性血运重建可能是未来发展方向。NANAMI-3-PRIMULTI研究[13]在627例STEMI多支血管病变患者中，比较了仅IRA-PCI和分次FFR指导的完全性功能性血运重建治疗的效果，所有患者均在成功的IRA-PCI后接受1：1随机进入仅IRA-PCI组和分次FFR指导完全血运重建组，FFR在IRA-PCI 2 d后进行。FFR组的314例患者中，97例（31%）患者因无FFR≤0.80的non-IRA病变而未接受进一步治疗，这部分患者的MACE发生率与接受进一步PCI的患者类似。中位数随访27个月，与仅IRA-PCI组患者比较，FFR指导的完全血运重建组MACE率显著降低（HR：0.56；95%CI：0.38 ～0.83；P=0.004），亚终点分析发现MACE率降低主要源于再次血运重建率的下降（69%）。研究提示，我们应该对STEMI患者的non-IRA有功能学意义的病变早期进行血运重建。正在进行的PRIME-TIME研究设计对STEMI有non-IRA造影30% ～90%直径狭窄的患者，在IRA-PCI后即刻对non-IRA病变行FFR评价，然后随机分成三组，一组为仅治疗IRA，即使存在non-IRA病变FFR≤0.80也不予处理；一组为即刻完成FFR指导的完全性血运重建；另一组无论FFR异常与否，均在心肌梗死后1～3个月根据再次FFR评估结果行分期完全性血运重建，比较分析三组12个月的死亡和再发心肌梗死事件。该研究结果将会为STEMI多支血管病变患者non-IRA的处理策略决定提供进一步信息。