经桡动脉冠状动脉介入治疗并发支架脱载和骨筋膜室综合征一例

江明宏 高建良 吕振木 黄雄 曹雪滨

作者单位：071000保定，解放军252医院心内科（江明宏、黄雄曹雪滨），手外科（高建良、吕振木）

1 临床资料

患者男性，49岁，主因“间断性胸痛4 d”于2015年2月8日入院。患者于4 d前休息时突然出现胸痛，为心前区闷痛，约巴掌大小，向双上肢放射，自行含服复方丹参滴丸10粒，持续8～10 min后缓解。次日晨起6：00～7：00无明显诱因患者上述症状再次发作，含服复方丹参滴丸10粒，持续8～10 min后缓解，当地医院查心电图大致正常，但此后上述症状仍间断发作，每天发作1～3次，每次持续8～10 min后缓解。既往高血压病史10年余，血压最高180/110 mmHg，自诉血压控制欠佳。吸烟史20年余，40支/d，否认家族史。入院查体：血压185/134 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查心电图大致正常。急查肌钙蛋白1.01 ng/ml（0 ～0.04），肌酸激酶同工酶 16.2 ng/ml（0.6 ～6.3）；血钾3.36 mmol/L（3.5 ～5.3）。 入院诊断：（1）冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死窦性心律心界正常心功能I级（Killip分级）；（2）高血压 3 级（极高危）；（3）电解质紊乱低钾血症。给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，硫酸氯吡格雷300 mg口服，盐酸替罗非班氯化钠注射液以负荷量25 μg/kg 静脉注射，维持量 0.1 μg·kg-1·min-1持续泵入，硝酸甘油注射液 30 μg·kg-1·min-1，仍出现胸痛症状，根据 2011年欧洲心脏病学会指南[1]，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死（高危），符合行急诊冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗的适应证。次日经右前臂桡动脉入路，冠状动脉造影示：左主干无明显狭窄，前降支弥漫粥样斑块伴迂曲，中段狭窄80%，远端散在斑块，血流TIMI3级；回旋支近段迂曲伴散在斑块，弥漫性狭窄，最重99%；右冠状动脉近中段弥漫斑块，中段狭窄70%，血流TIMI3级（图1）。考虑回旋支闭塞病变为本次急性心肌梗死罪犯血管，决定处理回旋支病变。采用6F EBU3.5指引导管衔接左冠状动脉，引入RUNTHROUGH导丝顺利至回旋支远端，沿导丝顺利送入2.0 mm×2.0 mm球囊以12 atm预扩张回旋支病变处（图2A），扩后冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg，造影示回旋支前向血流恢复，病变处残余狭窄40%，但在引入2.5 mm×24.0 mm EXCEL西罗莫司洗脱支架时，因回旋支近端迂曲，反复试了3次，支架仍不能通过回旋支近端，后退支架时发现脱落（图2B），把支架引入导管内，至桡动脉处，于透视下先后引入1.0 mm×12.0 mm、1.2 mm×15.0 mm球囊通过支架，低压扩张，支架未能撤出（图2C），引入Φ15 cm×125 cm网蓝导丝（北京华医圣杰科技有限公司），支架脱入尺动脉（图2D），穿刺尺动脉（图2E），置入6F桡动脉鞘管，引入圈套器将架套套住撤出体外，造影示桡动脉、尺动脉显影正常（图2F）。撤出尺动脉鞘管，加压止血器止住尺动脉穿刺处，固定，留置桡动脉鞘管，包扎，右上肢制动，返回CCU病房。术后复查心电图示窦性心律，大致正常心电图，返回病房半小时后，患者突感右侧前臂肿胀伴疼痛，出汗，张力高，右手掌侧感觉麻木，手指背伸活动受限，考虑右前臂骨筋膜室综合征，1 h内行急诊切开减张术，切开筋膜层，可见淤血涌出，前臂张力明显减低，远近端彻底松懈筋膜层，右前臂肌肉颜色大致正常，并于右前臂远端行“S”型切口，依次切开，保护神经血管，完整切开筋膜层，右前臂及腕部张力明显减低，松止血带，右前臂血运恢复，指端颜色红润，切口缓慢渗血，结扎明显出血点，油纱覆盖创面，无菌辅料、面垫包扎伤口，术后观察患者血运及感觉情况，间隔7 d后行右前臂清创缝合术，14 d后拆线，未诉明显不适。随访3个月，患者右侧前臂伤口愈合良好，功能正常，心功能正常，左心室射血分数68%。

图1 患者急诊冠状动脉造影结果

图2 患者经皮冠状动脉介入治疗过程

2 讨论

冠状动脉支架脱载和骨筋膜室综合征是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时少见，甚至是罕见的并发症。随着支架设计的改进及支架输送系统性能的提高，其发生率更进一步降低；但由于PCI治疗的冠状动脉病变越来越复杂，手术并发症依然是手术操作时遇到的难题。若处理不当也会产生严重的临床后果，如心肌缺血、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术或周围动脉栓塞，甚至死亡。传统的经皮冠状动脉介入诊断和治疗多经股动脉途径完成，但相关的腹股沟介入并发症发生率有时可高达10%，同时目前经桡动脉途径进行PCI的优越性逐渐被认可，已经得到快速发展。且与股动脉径路相比，经桡动脉途径具有穿刺损伤小、血管并发症少、止血方便、术后无需长时间卧床、恢复快、痛苦小、不影响抗凝或抗栓药物的连续应用、缩短住院时间和节省住院费用等优点。但经桡动脉途径相关的并发症最常见的是桡动脉痉挛，发生率为5% ～30%，可导致介入失败（2%），而最常见的严重并发症是前臂血肿导致的骨筋膜室综合征[2]。同时在冠状动脉介入治疗过程中，常见的并发症为冠状动脉内血栓形成，冠状动脉血管夹层，分支血管损伤与闭塞，远端血管栓塞，冠状动脉痉挛与穿孔、心包压塞，冠状动脉无再流或慢血流，主动脉夹层、神经肌肉疼痛及精神因素，而支架脱载是PCI术中较为罕见但非常严重的并发症，可导致血管栓塞等严重临床后果。国外有学者统计发生率约0.5%，其中仅少数病例支架完全回收而无并发症[3]。

骨筋膜室综合征指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的神经和肌肉因急性缺血而产生的一系列早期症状及体征，最常发生部位是前臂掌侧间室，主要由于桡动脉或其主要分支血管的穿孔、破裂所致。由于骨筋膜室内压力短时急剧升高，室内神经和肌肉很快由于急性缺血导致一系列严重后果：神经缺血30 min出现感觉异常和过敏；神经缺血12～24 h则可导致永久功能丧失；肌肉缺血2～4 h可致功能障碍；肌肉缺血12～24 h将导致功能不可逆损害。发生骨筋膜室综合征时，前臂闭合解剖间隙内组织压力升高，压迫走行于腕管内的静脉和神经，导致受累区血液回流困难，患肢疼痛、肿胀，进而出现感觉和运动障碍，如果未能及时诊断和治疗，可能导致不可逆的肌肉和神经损伤，严重者可发生肢体坏死、肾衰竭和死亡[4]。

对于介入并发症，在同一患者上既出现支架脱载，又出现骨筋膜室综合征，未见报道。本例患者出现支架脱载考虑与回旋支血管严重弯曲、成角和钙化有关，致支架推送困难或于病变部位卡塞，在反复推送的过程中支架与球囊的结合松动并脱落，而钙化病变还易致支架变形，加大支架脱落的发生几率。出现骨筋膜室综合征，可能与撤尺动脉加压止血器时未能压住有关，在半小时内右前臂张力增高，致患者右上肢出现持续进行性疼痛、肿胀、活动受限、被动牵伸痛、皮肤苍白、指端感觉异常、肌力减退的症状，尽早给予切开减压（6 h内），右前臂恢复血运，取得较好效果。

对于介入治疗并发症，怎样去避免支架脱载及骨筋膜室综合征呢？常见原因包括支架本身与球囊黏合不紧，导致推送途中稍遇阻力，便从球囊脱载；病变钙化扭曲严重，术者推送支架过于用力，使支架脱载；预扩张病变不充分或未行球囊预扩张，导致支架通过不能而脱载；因指引导管与冠状动脉不同轴，回撤未通过病变的支架至导引导管时，支架受阻于导管口，术者回撤用力过快，导致支架脱载等。其处理方法多用环状圈套器、自制圈套器、网篮抓取器、心肌活检钳等抓捕器械捕获等方法取出，也可考虑尽量将支架移至桡动脉，用活检钳将支架钳出，必要时外科手术处理，其他包括双导丝缠绕技术、小球囊回拉技术、原位释放支架、支架挤压技术及外科手术[5]。本文先用小球囊未能取出，随即用圈套器未能从桡动脉取出，最后从尺动脉取出。对于骨筋膜室综合征，密切观察患者皮肤温度、手指末端的血液供应和功能，若出现症状恶化、怀疑或出现前臂骨筋膜室综合征尤其是正中神经损伤时，应积极考虑外科治疗，尽早切开减压，尽早恢复血运，尽早手术，不可犹豫不决[6]。阜外心血管病医院试用1号针头对早期骨筋膜室综合征患者进行多针孔间室放血减压，取得较好效果，可有效减压，减少骨筋膜室综合征的发生[7]。

总之，冠状动脉支架脱载及骨筋膜室综合征是PCI中少见并发症，总的临床预后良好。重点在于预防，遇到复杂病变时应增强其预防的警惕性。一旦发生，术者也不必慌张，应非常熟悉各种支架回收技术或器械，尽量使用安全、简单的治疗策略，避免临床不良事件的发生。