612例结核性胸膜炎临床分析

苏清炎

【摘要】目的总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。方法回顾性分析612例确诊结核性胸膜炎的临床特征。结果年龄分布，<40岁占69.9%，病程<1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），>2周128例（20.9%），发热、胸痛、咳嗽、活动后气促发生率分别为76%、66%、61.9%、43%，单侧胸水占91%，双侧胸水占9%，中小量胸水占91.3%，大量胸水占8.7%，非血性胸水占96.2%，血性胸水占3.8%，合并肺结核占29.1%，合并肺外结核占7.8%，胸水ADA>45占85.9%，PPD试验强阳性占31.5%，血沉>20mm/h占78.9%。结论充分掌握结核性胸膜炎的临床特点，可以提高诊断水平，争取尽早治疗机会，提高治疗疗效。

【关键词】结核性；胸膜炎；临床分析

【中图分类号】R59

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015）08（a）-0057-03

结核性胸膜炎是呼吸内科常见病，胸腔积液的主要病因之一。结核性胸膜炎若能得到早期诊断和及时规范治疗预后大多良好，而延迟诊断和不规范治疗则可转变为慢性包裹性胸膜炎，或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸，使肺功能明显减退，对患者危害较大。掌握结核性胸膜炎的临床特点，对于及时早期诊断并及时治疗从而减少肺功能减退具有重要的意义。为总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。该文收集2012年3月-2014年6月在该院住院并最终确诊结核性胸膜炎612例的临床资料，进行回顾性分析，对其临床特征、诊断及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院住院并确诊为结核性胸膜炎患者612例，男性398例，女性214例，男女比例≈1.9，40岁以下428例（69.9%），40-60岁91例（14.9%），60岁以上93例（15.2%）；年龄8-86岁，平均37.6岁。

1.2 结核性胸膜炎诊断标准

结核性胸膜炎诊断主要依据：①有胸痛、发热等结核中毒症状或结核病密切接触史；②有胸腔积液的体征、X线或CT表现及超声证实胸腔积液；③胸腔积液经实验室检查符合渗出液改变，经病理、检验等排除心衰、风湿、类风湿、肿瘤、病毒及非抗酸杆菌等所致的胸腔积液；④规律抗结核治疗后症状改善，胸水明显吸收好转。

1.3 观察指标

记录612例结核性胸膜炎的各种临床症状、影像学表现及实验室各种阳性检查结果，治疗措施及转归。

1.4 统计方法

所有资料均经SPSS统计软件分析处理。计数资料采用x?检验。

2 结果

2.1 临床表现

612例患者中，发热占465例（76%），其中高热62例（13.3%），中度发热160例（34.4%），低热243例（52.3%），胸痛404例（66%），咳嗽379例（61.9%），其中重度咳嗽23例（6.1%），中度咳嗽121例（31.9%），轻度咳嗽235例（62%），咳痰126例（20.6%），活动后气促263例（43%），盗汗107例（17.5%），无症状者占59例（9.6%）；病程<1周313例（51.1%），1-2周171例（27.9%），>2周128例（20.9%）。

2.2 影像学和（或）超声检查

单侧胸水557例（91%），其中右侧胸水290例（52.1%），左侧胸水267例（47.9%），双侧胸水55例（9%），其中大量胸水53例（8.7%），中等量胸水343例（56%），少量胸水216例（35.3%）；合并肺结核178例（29.1%），合并肺外结核（除结核性胸膜炎）48例（7.8%）。

2.3 实验室检查

612例患者均行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流治疗，胸水均呈渗出液改变，淋巴细胞比例>75 %者532例（86.9%），血性胸水23例（3.8%），非血性胸水占589例（96.2%），结核性脓胸21例（34%），胸水ADA>45 U526例（85.9%），30-45U59例（9.6%），胸水ADA最低23.6U；该组病例中行PPD试验共562例，72h检查反应结果。局部硬结直径0-5mm者63例（11.2%），5-9mm者89例（15.8%），10-19mm者217例（38.6%），≥20mm或有水泡、坏死者193例（34.3%）；所有患者均行血沉检测，其中血沉>20mm/h占483例（78.9%），最高达128mm/h，平均39.6mm/h。

2.4 治疗及转归

所有患者均给予“HRZE或HLZE”方案抗结核治疗，疗程9个月，其中完成疗程590例，另外18例未完成疗程者，共治疗3-6个月不等，4例出院后无法获得其治疗情况；胸水治疗采用胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，部分予胸腔内注入“尿激酶、INH、地塞米松”；576例患者于治疗1个月后临床症状缓解，胸水基本吸收，另外26例患者治疗1个月后胸水吸收不完全，再行胸腔穿刺抽液治疗；所有能获得资料的患者最后胸水均吸收稳定，达到临床治愈标准。

3 讨论

结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一，在各种不同病因的胸腔渗液中占30%-60%，在肺外结核中的比例仅次于淋巴结结核。结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸，其中绝大部分可以发现胸腔积液，因为结核性胸腔积液易于形成结核性脓胸、胸膜肥厚、支气管胸膜瘘等，使肺功能明显减退，危害较大，故及时诊断和治疗，对患者预后影响较大。

该报道显示，40岁以下病人428例（69.9%），40-60岁91例（14.9%），60岁以上93例（15.2%），年龄8-86岁，平均37.6岁，与相关报道一致，说明结核性胸膜炎多见于年轻人，是青少年胸水最常见的病因。

该资料分析显示，病程<2周者共占79%，提示结核性胸膜炎大多数呈急性亚急性起病，与谢惠安等所述一致。该组病例中，发热占76%，其中低中等度发热占86.7%，胸痛占66%，咳嗽占6l.9%，其中轻中度咳嗽占93.9%，咳痰126例（20.6%），活动后气促263例（43%），说明发热、胸痛、咳嗽、活动后气促是结核性胸膜炎常见的临床表现，其中以低中等度发热为主，咳嗽以十咳为主，咳痰少见，故对于临床上无结核性胸膜炎常见临床症状者应引起重视，注意鉴别诊断，避免误诊漏诊。结核性胸膜炎以单侧多见，左右两侧发病几率基本相近，且以中、小量胸水多见；有报道显示良性血性胸腔积液中结核感染居首位，该组资料显示，在结核性胸腔积液中，血性胸水少见，故在临床上对于血性胸水患者仍应注意鉴别恶性胸腔积液。结核性胸膜炎合并肺结核或肺外结核并不少见，有作者报道近1/3结核性胸膜炎患者合并肺内结核；该组资料显示合并肺结核比例达29.1%，与此大致相近，合并肺外结核7.8%，也不少见，故临床上发现有肺结核或肺外结核，尤其对于涂阳肺结核或病理确诊的肺外结核，是诊断结核性胸膜炎的重要依据之一。

腺苷脱氨酶是诊断结核性胸膜炎最常用的指标之一：据梁清涛等报道，胸腔积液ADA值≥30U为界限值，对结核性胸膜炎诊断的敏感度为95.4%，特异度为96.7%，阳性预测值99.2%，阴性预测值82.9%.说明以胸腔积液ADA≥30 U对结核性胸膜炎诊断有很高的敏感度与特异度；即使在发病率较低的欧美国家，胸水腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎诊断亦具有很高的敏感性和特异性；本组资料显示，胸水ADA>45U526例（85.9%），30-45U59例（9.6%），胸水淋巴细胞比例>75%占86.9%，说明胸水ADA>30U对于结核性胸膜炎诊断的特异度达95.5%，与上述报道相仿；对于胸水ADA>45U，胸水淋巴细胞比例>75%，绝大多数结核性胸膜炎；因胸水ADS检测方法简单，操作方便，成本低廉，基层医院也可开展，对提高诊断率有重要意义。

PPD试验是诊断是否有结核感染的传统方法，但其特异性低。PPD试验阴性表示未受结核菌感染或曾感染但已生物学治愈，

另外，临床上PPD试验阴性，但感染结核的依据十分确切，这是一种假阴性，主要见于初次感染结核菌4-8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，该组资料显示PPD阴性占11.2%，考虑主要与老年人比例较高可能有关。

血沉对于结核病的诊断并无特异性，但本组资料全部行红细胞沉降率检查，其中血沉大于20mm/h占483例（78.9%），最高达128mm/h，平均39.6mm/h，经过治疗后临床症状缓解，共有433例患者复杏血沉均有不同程度的下降，下降幅度平均为78%，说明血沉可以作为疗效判定指标之一。

综上所述，熟练掌握结核性胸膜炎的临床特点，全面综合分析临床表现、胸水实验室检查以及影像学等资料，能够对结核性胸膜炎尽早做出诊断，从而能够等到及时正规抗结核治疗，减少慢性结核性胸膜炎、胸膜广泛粘连肥厚、肺功能减损等的发生具有重要的意义。