小切口腰椎间盘切除术67例探讨

彭方胜

【摘要】目的总结腰椎间盘突出症的小切口手术经验，探讨手术方法及注意事项。方法对2008年2月-2012年3月院科行不同术式的67例腰椎间盘突出症患者采用小切口手术治疗，另取同期60例行传统术式患者为对照，比较两组术后症状评分及疗效。结果经随访，观察组优良率92.54%高于对照组76.67%；术后1年及2年，观察组优94.02%高于对照组80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论小切口腰椎间盘手术损伤小，摘除髓核及神经根管减压充分，术后恢复快，疗效满意，值得临床推广。

【关键词】小切口手术；腰椎间盘突出症；症状评分；疗效

【中图分类号】R687.3

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015）08（a）-0027-02

Gaskil1综合国际上多方面报道发现，有60%-80%成人发生过腰腿痛，且复发率为60%-85%。目前多数学者强调椎间盘突出是此病的主要原因。1939年，Love就报道了用手术治疗这一疾病，此后手术治疗不断改进，成为腰椎间盘突出症的主要疗法，其疗效已充分肯定，但手术不当也可导致严重并发症，也就是临床上所提到“腰椎手术失败综合征”，使患者后遗腰痛，生活质量降低。而该院2008年2月-2012年3月间所采用这种小切口手术方法，没计合理，损伤小，恢复快，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2008年2月-2012年3月该院收治的127例腰椎间盘手术患者。人组标准：全部病例均有下腰痛及单侧下肢放射性麻木，胀痛，并与咳嗽，站立，负重有明显关系，直腿抬高试验阳性63例，小腿及足背皮肤感觉减退64例，伴间歇性跋行7例。所有患者均根据症状，体征，与影像学（CT MRI动力位X线检杏）相符确诊。腰椎间盘突出节段：腰4/539例，腰5/骶128例。合并侧隐窝狭窄48例。根据不同术式，将行小切口腰椎间盘手术67例没为观察组，男44例，女23例，年龄22 -68岁，平均（37.5±15.7）岁；病程3个月-20年，平均（4.6±1.4）年；对照组60例，采用传统术式，男22例，女38例，年龄23-69岁，平均（39.3±16.1）岁，病程4个月-19年，平均（5.1±1.6）年。两组在临床基料上，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2手术方法

1.2.1 对照组：传统手术采用白行改良后的手术方式，在维持手术视野的基础上，尽量降低皮肤切口，避免大面积剥离肌肉，利用部分椎管镜手术器械开展手术。

1.2.2 观察组：小切口手术连续硬膜外麻醉成功后，患者俯卧在腹部悬空的软垫上，常规消毒辅巾后，取20mL注射器针头垂直扎入下腰椎棘突间隙，此时行腰椎侧位C臂透视，明确责任椎间隙垂直体表投影位置与针头距离确定切口位置。切口位于腰部后正中，长2-3cm，切开皮肤皮下及腰背筋膜，沿棘突一侧及椎板表面用电刀剥离骶棘肌至小关节，于上关节突外缘置于椎板拉钩，充分暴露椎板及椎板间隙。用135度椎板咬骨钳沿上位棘突根部向上咬椎板直至显露黄韧带在上位椎板附着点处，骨窗宽度约1.Ocm，下位椎板上缘黄韧带起点处也宜用椎板钳咬开。此时用组织钳提起黄韧带用尖刀切除完成开窗进入椎管，沿椎管外缘探查神经根，找到突出或脱出游离的髓核，可见突出物位于肩部、腋下或中央型，与神经根可有粘连。受压的神经根表现为增粗水肿色泽苍白，严重者有明显压痕，活动度差或几乎无活动度。继续用椎板钳沿神经根走向扩大侧隐窝及神经根管，必要时用薄骨刀切除上关节内侧1/3扩大神经根管至神经充分游离。向中线牵开硬膜囊及神经根，用尖刀环形切开纤维环，髓核钳将髓核全部取出，仔细检查椎管内有无游离髓核也应全部取出。最后检杏受累神经根是否充分减压。彻底止血，术区留橡胶引流管一根，缝合腰背筋膜，皮肤切口缝合3针术毕。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 症状评分全部患者术后均接受电话、门诊或电子邮件等形式随访，随访时间为2年。分别于术后6个月，1年，2年进行症状评分，评分标准参照日本骨科学会评估治疗（JOA）下腰痛评分标准。该标准没计主观症状、日常活动限制、体征及膀胱功能障碍4个部分，共计29分。其中，主观症状可分为：腰背疼痛、腿痛及步态，共9分；体征表现为直腿抬高试验、运动障碍及感知障碍，共6分；日常活动限制分为平卧翻身、站立、前去、举重物及洗漱等，共14分；膀胱功能障碍共6分。

1.3.2 症状改善率优：原症状消失，神经功能正常，恢复工作和生活，改善率>75%。良：仍有轻微腰痛，小腿麻木感，不影响日常生活，基本能从事工作，改善率为50%-74%。可：有明显改善（25%-49%），仍有下肢轻微胀痛症状。差：原症状无改善或病情加重。

1.4 统计方法

该组数据均采用SPSS 15.00软件进行统计处理，用（x±s）表示计量资料，行t检验，计数资料用率（%）表不，进行X^{2检验，P<0.05，差异有统计学意义。}

2 结果

2.1 患者手术前后症状评分情况

术前，两组JOA总评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6个月、1年及2年症状评分较术前及对照组仍变化明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术后症状优良率

术后6月，观察组优良率92.54%高于对照组76.67%；术后1年及2年，观察组优94.02%高于对照组80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）见表2。

3 讨论

3.1 小切口术式的优势

小切口术式是介于经典手术与椎间盘镜手术之间一种微创术式，符合现代外科微创理念，3cm切口仅缝合3针，明显减轻手术创伤，减少伤口暴露时间，避免感染，全部病例均无切口感染及椎间隙感染，手术失血量少，一般不超过60mL。手术保留棘上韧带的张力带作用，不去除后关节，对腰椎稳定性影响极小，病人两周即可下地活动，大大缩短了恢复时间。有研究表明，相比传统椎间盘髓核摘除术，小切口手术操作不易损伤组织，患者术后更易恢复，通常术后当天便能腰围制动下地行走，卧床、平均住院时间较开放手术更短。通过对54例病例采取手术治疗，37例为优，13例为良，4例为可，O例为差，优良率约92.5 9%。该研究中，观察组JOA总评分术后6个月、1年及2年症状评分较术前及对照组仍变化明显，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6月，观察组优良率92.54%高于对照组76.67%；术后1年及2年，观察组优94.02%高于对照组80.00%，差异有统计学意义（P<0.05），提示小切口手术疗效较为显著，上述符合赵骞采用微创手术治疗90例腰椎间盘突出症，其术后症状评分较对照组更优、疗效显著等相关结果。

3.2 手术技巧及注意问题

①术前准确定位。患者摆好体位消毒好后C臂侧位透视，依靠垂直扎入粗针头确定所做椎间隙的体表投影，所以偏差极小，必要时术中在椎间隙插入克氏针再次定位。②术中止血技巧。常规备双极电凝，对软组织渗血极为有效，且不容易神经根。咬椎板时骨面渗血及时用骨腊填封。硬膜外静脉丛容易渗血影响术野，用脑棉片填塞是一个很好办法，压迫几分钟后出血基本能停止。③充分摘除突出物。突出纤维环尽量环形切除，取髓核尽量充分，对不能取到的地方可用神经剥离子掏到纤维环切口处再取出。还要仔细检杏神经根及硬膜囊前方，后纵韧带内有无游离髓核碎块，不能遗漏。④神经根管减压彻底，是取得良好效果的关键，术中沿受压神经根走向去除增生内聚的部分关节突，增厚的黄韧带，至神经根松弛，移动度大于1㎝。⑤术前选择好患者，该组4例早期患者效果不佳，动力位片提示有腰椎失稳，骨性椎管狭窄较重，所以单纯椎间盘摘除效果不佳。后来我们对这种患者采用椎板扩大减压，椎间植骨融合内固定手术，才得以彻底治愈。