外伤性脑梗塞的临床特点及防治

王福录++高廷军

[摘要]目的探讨外伤性脑梗塞的临床特点，做到积极预防、早期发现、早期治疗。方法回顾性分析该院2009年1月-2014年3月，神经外科颅脑外伤住院患者中，51例发生外伤性脑梗塞患者的诊治经过。结果外伤性脑梗塞发生率占同期颅脑创伤住院患者总数的3.9%。伤后12个月GOS评分1分7例；2分5例；3分10例；4分12例；5分17例。死亡及重残比率为43%。结论外伤性脑梗塞是导致颅脑外伤患者死残率增高的主要并发症，依据其发生、发展的特有规律早期预防，是减少外伤性脑梗塞发生率，降低死亡及重残比率的关键。

[关键词]外伤性脑梗塞；临床特点；防治

[中图分类号]R743.33

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）08（a）-0001-02

外伤性脑梗塞（traumatic cerehral infarction. TCI）是综合原因造成的颅脑损伤后严重并发症，是导致患者死亡及重残数量增加的重要因素。脑组织仅占体重的约2%，氧耗量却占全身氧耗量的20-25%。由于脑组织对血氧的特殊依赖性，脑梗塞一旦形成，其变性、坏死难以逆转，治疗效果也无法让人满意。基于以上认识，一直以来将外伤性脑梗塞的预防放在第一位。2009年1月一2014年3月该院在回顾、总结以往颅脑外伤患者，包括外伤性脑梗塞患者诊治经验的基础上，进一步深入分析、不断学习、探索，取得了一些有益的成果。外伤性脑梗塞多继发于重型颅脑外伤，与颅脑损伤后脑组织的出血、水肿相互联系、相伴共生，在治疗原则上常常相互矛盾甚至截然相反，使颅脑损伤患者的治疗更加复杂、艰难，时刻警惕其发生、发展，进而早期诊断，积极防治，对神经外科医师提出了更高的要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性整群选取2009年1月-2014年3月，该院神经外科颅脑外伤住院患者中，并发外伤性脑梗塞51例。男32例，女19例，年龄2.5-79岁，平均（42.8±6.3）岁。致伤方式：交通事故伤33例；坠落伤13例，击打伤5例。人院时情况. GCS3～5分11例；GCS6-8分31例；GCS9-12分7例；GCS13-15分2例。脑挫裂伤为主（可有小的硬膜下、脑内血肿）22例；硬膜下血肿为主（可有小范围脑挫裂伤）17例；硬膜外血肿10例；单纯蛛网膜下腔出血2例；合并蛛网膜下腔出血29例。入院时单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例。伴有胸部损伤或呕吐物误吸致低氧血症9例；实质脏器损伤和/或骨盆、股骨骨折出血，血容量不足低血压或休克11例。所有患者均在伤后0.5-3h入院。

1.2 方法

针对外伤性脑梗塞的发生原因积极预防，在密切观察病情变化的基础上，及时行影像学复查早期诊断，是防治外伤性脑梗塞的最重要措施。

1.2.1 诊断外伤性脑梗塞与颅脑外伤所致其他疾病比较缺乏特有临床表现，其明确诊断最终靠影像学检查。颅脑外伤患者人院即行CT或MRI检查，之后常规分别于入院后6h、24h、72h、7d复查。由于外伤性脑梗塞的发生、发展是继发于颅脑、颈部损伤之后，其神经损害出现在原发伤的临床表现之后，或出现新的神经损害或使原有神经损害加重。对伤后即有意识障碍，治疗观察中出现颅脑原发伤无法解释的病情加重：包括开颅手术结束已缓解的病情再次出现恶化，如：生命体征变化，特别是血压升高、呼吸改变；精神、意识改变、昏迷加深；瞳孔特别是一侧瞳孔直径变化、对光反射迟钝或消失；肢体活动减少、消失或肌力下降；开颅手术结束时已回缩的瞳孔再度散大；塌陷的骨窗再次隆起等都应高度重视，并及时安排影像学复查。外伤性脑梗塞发生24h以后CT检杏才有阳性发现，而MRI可在脑梗塞6h发现异常，24h内复查尽量选择MRI。CT表现为楔形或类楔形低密度灶，边界清楚。MRI检杏时可见脑组织内TIW低信号和T2W高信号。影像学检查发现这一典型的改变，外伤性脑梗塞诊断即可确定。但应与脑挫伤水肿鉴别，鉴别要点见表1。

1.2.2 治疗针对外伤性脑梗塞的诱发因素采取有力措施，包括手术治疗和非手术治疗。①手术治疗措施，对已有脑疝形成、脑（中线结构）移位>1.5cm，或颅内血肿、颅内高压有手术指征者，应果断选择手术治疗，包括：血肿、碎裂脑组织清除、彻底止血，早期脑疝形成或持续时间长，估计术后脑水肿凶猛、迁延时，应选择标准大骨瓣开颅、去骨瓣减压，敞开或扩容缝合硬膜。②非手术治疗措施，早期主要包括呼吸、循环功能（特别是脑灌注压）维护、止血药物应用、脑水肿防治等。入院即给予20%甘露醇5mL/kg次快速静滴，可使脑组织脱水减轻脑水肿，同时甘露醇的高渗作用可增加血容量，维持有效循环；糖皮质激素可以改善血脑屏障功能、降低毛细血管的通透性、稳定受损脑细胞膜、改善微循环；颅内出血稳定（伤后3-6h）、血压回升后及早给予Ca++通道阻滞剂，以防治脑血管痉挛，特别合并外伤一件蛛网膜下腔m血患者；抗自由基药物一依达拉奉应用：自由基在外伤性脑梗塞的发生发展中起着重要的作用。依达拉奉作为一种新型自由基清除剂，可以抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，抑制自由基的产生；同时刺激前列腺素产生，减少白细胞三烯和花生四烯酸等炎症递质的产生，降低羟白南基的浓度，打断脂质过氧化反应链，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损害，减轻脑水肿，改善神经功能；亚低温疗法，亚低温可降低脑代谢减少脑氧耗，增强脑对缺氧的耐受力，从而挽救缺血半暗带脑组织功能；止血剂的应用，伤后早期（24h以内或一次性）根据情况选择立止血、止血芳酸等；颅内出血已控制时即给予胞二磷胆碱应用，以保证卵磷脂在脑内合成。病程3d后，可酌情给予降低血液粘滞性药物治疗，如：低分子右旋糖酐、丹参、川芎嗪等。高压氧可迅速提高患者的血氧浓度，纠正脑组织特别是缺血半暗带脑组织的代谢异常，促进神经功能恢复，但脑水肿未完全消退时选择应特别慎重。