髋臼横韧带与髋臼卵圆窝顶点作为解剖标志对髋臼假体植入的参照作用

范会军 殷力 韩奇财 李弘帅 韩博闻

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

髋臼假体的正确安装是人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)获得成功的前提和关键技术因素之一。若假体安放位置不当，可引起髋关节脱位、假体松动等术后并发症。髋臼杯外展角(40.0±5.0)°与前倾角(20.0±5.0)°被很多学者作为评价后外侧入路髋臼杯植入的安全范围［1－2］，本研究以此作为参照数据。目前，临床上最常用的髋臼假体定位方法是徒手目测法和器械导向定位法［3］。徒手目测法存在主观方面的偏差，可重复性差，准确率不高，而器械导向定位法对体位的摆放要求较严格，频繁的操作影响了实际应用，延长了手术时间，增加了手术风险。本文采取以髋臼横韧带与髋臼卵圆窝顶点作为解剖标志，指导术中髋臼假体植入，术后测量髋臼假体的外展角及前倾角，与参考值进行对比，探讨此方法在人工全髋关节置换术中的应用价值和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月在郑州大学第一附属医院骨科实施初次人工全髋关节置换术的60例患者。其中男22例(26 髋)，女38例(44髋);平均年龄(65.3±11.4)岁(22～83 岁);单侧50例(50 髋)，双侧10例(20 髋);创伤后股骨头无菌性坏死33例，股骨颈骨折12例，类风湿性关节炎3例，药物源性股骨头无菌性坏死(明确服用激素病史)8例，酒精源性股骨头无菌性坏死(明确酗酒史)4例。本研究排除严重骨质疏松、髋关节发育不良、骨肿瘤及中重度髋关节骨性关节炎患者。

1.2 手术方法 手术采用髋关节后外侧入路，术中充分显露髋臼及卵圆窝，用髋臼泪滴拉钩放置于髋臼横韧带下方，清晰显露髋臼横韧带，必要时清理骨赘及软组织至清晰显露为止。以卵圆窝顶点标记为中心磨锉髋臼软骨，使髋臼锉开口平面平行于髋臼横韧带，行同心圆磨锉(见图1)，髋臼锉从小号到大号直到显露髋臼软骨下骨，若髋臼窝变浅，可用小号锉加深底部后再用大号锉磨锉，行生理盐水冲洗，清理积血，完毕后，放置髋臼假体，假体的安放应与髋臼锉方向及角度一致，打入时髋臼假体开口平面始终平行于髋臼横韧带。髋臼横韧带位于髋臼切迹，是髋臼缘的部分结构，与髋臼缘方向保持一致，位置明显，不随体位改变，不需要特殊辅助设备进行标记。本研究以卵圆窝中轴线与卵圆窝弧形顶部的交点作为卵圆窝顶点的解剖标志位置(见图2)，在髋臼磨锉过程中，上述髋臼顶点标志始终能被辨认至关重要，磨锉前可以在此处钻孔，即可保证始终能被辨认，磨锉完成后，可在钻孔处植骨，避免造成不良影响。

1.3 疗效评价 术后拍摄标准髋关节正位X 线片，测量相关数据，椭圆长轴与泪滴点最低点连线的夹角即为髋臼外展角。每张X 光片至少测量3 次，并取平均值。利用下列公式计算髋臼前倾角。

Riten Pradhan 公式:β=arc sin(P/0.4D)，在髋关节标准的正位X 光片上，髋臼假体投影椭圆的长轴上1/5处标记为M 点，A、B 为经M 点垂直于最大直径的直线与椭圆的两个相交点，P 为M 点至弧上A 点或B 点的距离，臼杯的开口为圆形，半径r，直径D，前倾角为β。

图1 设定卵圆窝中轴线与卵圆窝顶部的交点为解剖标志点

图2 髋臼锉开口平面平行于髋臼横韧带行同心圆磨搓

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理，术后外展角及前倾角数据以均值±标准差(±s)表示，与参考值比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者均达到Ⅰ期愈合，均未发生髋关节脱位等并发症。术后测量髋臼假体外展角为(40.4±3.7)°，与参考值(40.0±5.0)°比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);前倾角为(20.9± 3.6)°，与参考值(20.0±5.0)°比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

髋关节脱位是全髋关节置换术后严重而常见的并发症之一，发生率仅次于假体松动，特别是术中髋臼杯假体位置被认为是重要因素［4］。术中所能直接控制的因素有手术入路、假体选择和假体定位，尤其以髋臼假体定位对术后脱位影响最为重要，若位置不佳，就会减少髋臼杯对股骨头的包容，增加髋臼假体边缘的撞击，增加髋臼杯受力不均匀导致术后脱位的概率［5］。目前髋臼假体的安全参照数值为外展角(40.0±5.0)°，前倾角(20.0±5.0)°，并被很多学者接受［1－2］。然而，如何准确地安放髋臼假体成为了重要问题，徒手目测法和器械导向定位法是目前临床上最常用的髋臼假体定位方法，前者较易发生主观方面的偏差，后者存在定位困难及操作频繁等缺点。Ryan 等［6］对计算机导航技术指导髋臼杯植入的方法进行了研究，并取得了较为理想的效果。但是计算机导航技术价格昂贵及操作复杂，一时难以普及。

Milz 等［7］通过免疫组化染色证明髋臼横韧带在骨性附着部分及面向股骨头的内侧部分含有纤维软骨，与髋臼缘方向一致，呈圆弧形结构，是髋臼的重要解剖学标志。Archbold 等［8］报道了以髋臼横韧带作为解剖标志指导术中髋臼假体植入，术后获得了较低的髋关节脱位率(0.6%)，得到很多学者认可。Epstein 等［9］对此提出了质疑，认为上述方法未提供准确的髋臼假体外展角及前倾角数据，并通过与髋臼定位器法进行比较，发现单纯以髋臼横韧带为参照不能提高全髋关节置换术中髋臼杯假体植入的精确性。上述卵圆窝顶点参照法的关键是在术中准确找到解剖标志点。李军伟等［10］通过研究髋臼的生理解剖，认为髋臼卵圆窝在正常髋臼中容易辨认，位置及特征相对稳定，并以卵圆窝中轴线与卵圆窝顶和髋臼骨性缘的交点为参照，指导全髋关节置换术中髋臼假体的植入，精确地获得术前预期髋臼杯外展位置(40.66±2.44)°，并同时获得较理想的髋臼前倾角(20.44±2.63)°，并指出以此方法标记的卵圆窝顶点恒定位于髋臼顶负重关节面内部，符合正常的髋臼生物力学。

目前以髋臼横韧带与卵圆窝中轴线与髋臼卵圆窝顶的交点作为恒定的解剖学标志，联合指导髋臼假体的植入，很少有学者提到，本研究亦提供了准确的髋臼外展角及前倾角数值，此参照法不但符合正常的髋臼生物力学，与其他方法比较，还存在操作简单，精确性和重复性强、无需广泛暴露等优点，对于髋臼解剖学相对正常的初次全髋关节置换术，提供了可靠的参考价值，但是髋臼横韧带周围存在严重的软组织粘连和髋臼周围较多骨赘，解剖标志难以暴露的情况下，无需刻意作为参照。

［1］ Moskal J T，Capps S G.Improving the accuracy of acetabular component orientation:avoiding malposition［J］.Am Acad Orthop Surg，2010，18(5):286－296.

［2］ Gamble P，Beer J D，Petruccelli D，et al.The accuracy of digital templating in unfermented total hip arthroplasty［J］.Arthroplasty，2010，25(4):529－532.

［3］ Bosker B H，Verheyen C C，Horstmann W G，et al.Poor accuracy of freehand cup positioning during total hip arthroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(5):375－379.

［4］ Bader R，Seholz R，Steinhauser E，et al.The influence of headand neck geometry on stability of ratal hip replacement:amechanieal teststudy［J］.Acta Orthop Scand，2004，75(4):415－421.

［5］ Biedermann R，Tonin A，Krismer M，et al.Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty:the effect of orientation of the acetabular component［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(6):762－769.

［6］ Ryan J A，Jamali A A，Bargar W L.Accuracy of computer navigation for aeetabular component placement in THA［J］.Clin Oahop Relat Res，2010，468(1):169－177.

［7］ Milz S，Valassis G，Buttner A，et al.Fibrocartilage in the transverse ligament of the hunman acetabulum［J］.Anat，2001，198(2):223－228.

［8］ Archbold H A，Mockford B，Molloy D，et al.The transverse acetabular ligament:an aid to orientation of the acetabular eomponent during primary total hip replacement:a preliminary study of 1 000 cases investigating postoperative stability［J］.Bone Joint Surg Br，2006，88(7):883－886.

［9］ Epstein N J，Woolson S T，Giori N J.Acetabular component posi－tioning using the transverse acetabular ligament can you find it and does it hilp?［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，429(2):412－416.

［10］ 李军伟，杨广辉，王义生，等.髋臼卵圆窝在实现术前预期髋臼杯外展角中的参考价值［J］.中华骨科杂志，2012，32(2):167－171.